Efetividade de um algoritmo de diurético e manejo não farmacológico em pacientes com insuficiência cardíaca : ensaio clínico randomizado

Abstract

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é a principal causa de internação hospitalar nos países sul americanos cuja forma de apresentação e causa de descompensação mais comum é a congestão. Abordagens como o automonitoramento com educação dos pacientes, visitas domiciliares, assistência via telefone e o uso de tecnologias de telemonitoramento são estratégias que têm se mostrado eficientes na redução de desfechos clínicos através da identificação de sinais e sintomas precoces de descompensação. A utilização de protocolos de ajuste de diurético validados é pouco explorada neste contexto. Visando preencher esta lacuna este estudo se propôs a testar um protocolo de ajuste de diurético. Objetivo: Comparar a efetividade de um algoritmo de ajuste de diurético (AAD) em desfechos clínicos (redução de admissões hospitalares e manutenção da estabilidade clínica) em 90 dias. Métodos: Estudo tipo PROBE (Prospective Randomized Open Blinded End Point), paralelo de 2 grupos. Pacientes com indicação de ajuste de furosemida durante as consultas ambulatoriais de rotina foram randomizados. O grupo intervenção (GI) teve a dose de diurético ajustada com o AAD e recebeu quatro telefonemas (um por semana) por 30 dias para reforçar também a orientação sobre manejo não-farmacológico. Os participantes do grupo controle (GC) tiveram a dose de diurético ajustado por um médico no momento da inclusão no estudo e não receberam ligações telefônicas. Os pacientes de ambos os grupos retornaram para a avaliação final em um mês. Foram analisados os desfechos primários (admissões por IC e por todas as causas) e o desfecho combinado (admissões, modificação no Escore Clínico de Congestão - ECC em dois pontos e modificação da classe funcional). Resultados: Foram incluídos 166 pacientes predominantemente do sexo masculino (58%), com média de idade de 63 (±13) anos. A taxa de admissão hospitalar em 90 dias para a IC no GI foi de 8% e de 15% no GC (p =0,161). Quando avaliado o desfecho combinado de admissão e piora da IC, os pacientes do GI 22(31%) apresentaram menos desfechos se comparado ao GC 13 (16%), p=0,021 e risco relativo (RR)= 0,813 (0,67-0,98). Estima-se que os pacientes do GI têm um risco 19% menor de apresentar um desfecho combinado se comparado aos pacientes do GC. Conclusões: A utilização do AAD somado a orientações não farmacológicas não reduziu admissões por IC e por todas as causas. Na avaliação do desfecho combinado (admissões, modificação no ECC em dois pontos e modificação da classe funcional), o resultado foi favorável e significativo para a utilização do algoritmo, reduzindo as admissões e piora da IC para pacientes ambulatoriais.

Introducía: La insuficiencia cardíaca (IC) es la principal causa de internación hospitalaria en los países sudamericanos cuya forma de presentación y causa de descompensación más común es la congestión. Abordajes como el automonitoreo con educación de los pacientes, visitas domiciliares, asistencia vía teléfono y o uso de tecnologías de telemonitoreo son estrategias que se vienen mostrando eficientes en la reducción de conclusiones clínicas a través de la identificación de señales y síntomas precoces de descompensación. La utilización de protocolos de ajuste de diurético validados es poco explotada en este contexto. Buscando llenar esta falta este estudio se propuso a poner una prueba un protocolo de ajuste de diurético. Objetivo: Comparar la efectividad de un algoritmo de ajuste de diurético (AAD) en conclusiones clínicas (reducción de admisiones hospitalarias y mantenimiento de la estabilidad clínica) en 90 días. Métodos: Estudio tipo PROBE (Prospective Randomized Open Blinded End Point), paralelo de 2 grupos. Se randomizó a pacientes con indicación de ajuste de furosemida durante las consultas ambulatoriales de rutina. El grupo intervención (GI) tuvo la dosis de diurético ajustada con el AAD y recibió cuatro llamadas telefónicas (una por semana) durante 30 días para reforzar la orientación sobre el manejo no farmacológico. Los participantes del grupo control (GC) tuvieron la dosis de diurético ajustado por un médico en el momento de la inclusión en el estudio y no recibieron llamadas telefónicas. Los pacientes de ambos grupos retornaron para la evaluación final en un mes. Las conclusiones primarias fueron analizados (admisión por IC y por todas las causas) y la conclusión combinada (admisiones, modificaciones en el Escore Clínico de Congestão - ECC en dos puntos y modificación de la clase funcional). Resultados: Se incluyeron 166 pacientes predominantemente del sexo masculino (58%), con edad promedio de 63 (±13) años. La tasa de admisión hospitalaria en 90 días para la IC en el GI fue del 8% y del 15% en el GC (p =0,161). Cuando evaluada la conclusión combinada de admisión y empeoramiento de la IC, los pacientes del GI 22(31%) presentaron menos conclusiones si se lo compara al GC 13 (16%), p=0,021 y riesgo relativo (RR)= 0,813 (0,67-0,98). Se estima que los pacientes del GI tienen un riesgo un 19% menor de presentar una conclusión combinada si se lo compara a los pacientes del GC. Conclusiones: La utilización del AAD sumado a orientaciones no farmacológicas no redujo admisiones por IC y por todas las causas. En la evaluación de la conclusión combinada (admisiones, modificaciones en el ECC en dos puntos y modificación de la clase funcional), el resultado fue favorable y significativo para la utilización del algoritmo, reduciendo las admisiones o empeoramiento de la IC para pacientes ambulatoriales.

Introduction: Heart failure (HF) is the main cause of hospitalization in South American countries, whose type of presentation and most common cause of decompensation is congestion. Approaches such as self-monitoring with patient education, home visits, telephone support and use of telemonitoring technologies are strategies that have been effective in reducing clinical outcomes by identifying early signs and symptoms of decompensation. The use of validated diuretic adjustment protocols is poorly explored in this context. In order to fulfill this gap, this study intended to test a diuretic adjustment protocol. Objective: To compare the effectiveness of a diuretic adjustment algorithm (DTA) on clinical outcomes (hospital admission reduction and clinical stability maintenance) at 90 days. Methods: Parallel PROBE (Prospective Randomized Open Blinded End Point) study of two groups. Patients with indication for furosemide adjustment during routine outpatient appointments were randomized. The intervention group (IG) had its diuretics dose adjusted using the DTA and received four telephone calls (one per week) for 30 days to reinforce the non-pharmacological management guideline. The subjects in the control group (CG) had their diuretics dose adjusted by a physician at the time they were included in the study and did not get telephone calls. Patients from both groups returned for the final assessment at one month. The primary endpoint was analyzed (admissions for HF and all-cause) and the combined endpoint (admissions Escore Clínico de Congestão - ECC change at two points and change of functional class). Results: 166 patients who were predominantly of the male sex (58%) were included, at the mean age of 63 (±13). The hospital admission rate at 90 days for HF in IG was 8% and 15% in CG (p =0.161). When the combined endpoint of admission and worsening HF was evaluated, patients in IG 22 (31%) had fewer outcomes when compared with CG 13 (16%), p =0.021, and relative risk (RR) = 0.813 (0.67-0.98). Patients in IG were estimated to have a 19% lower risk for presenting a combined endpoint when compared with patients in CG. Conclusions: The use of DTA together with non-pharmacological guidelines did not reduce admissions due to HF and all causes. When the combined endpoint (admissions, ECC change at two points and change of functional class) was analyzed, the result was favorable and significant for the use of the algorithm, reducing admissions or worsening HF for outpatients.