Uso de diuréticos e de sildenafil em pacientes com insuficiência cardíaca crônica : revisão sistemática, metanálise e dados preliminares de ensaio clínico randomizado multicêntrico

Abstract

A necessidade de buscar novos tratamento para a Insuficiência Cardíaca (IC) crônica levanta o questionamento da eficácia e segurança de drogas que não foram adequadamente testadas ou que ainda não tiveram sua eficácia aceita pela comunidade científica. O sildenafil é um vasodilatador com potencial eficácia na redução da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), mas com pequenos estudos e sem demonstração de impacto em desfechos duros. Os diuréticos de alça são utilizados rotineiramente em pacientes com IC sem sinais de congestão e tal prática não está recomendada nas diretrizes terapêuticas, desconhecemos sua eficácia e segurança neste cenário. No intuito de elucidar estas questões, foram desenvolvidos I) revisão sistemática com metanálise para estudo uso de sildenafil. II) revisão sistemática com metanálise para estudo uso de diurético de alça, III) Delineamento e execução em andamento de ensaio clínico randomizado multicêntrico testando a retirada de diurético de alça. I e II) Métodos e resultados: Ambas revisões sistemáticas foram realizadas no Pubmed, Embase e Cochrane, e termos relacionados à insuficiência cardíaca crônica diurético de alça e sildenafil foram utilizados, respectivamente. Após avaliação de texto completo, apenas estudos em humanos foram incluídos na metanálise. A droga sildenafil foi avaliada em 9 estudos randomizados contra placebo e demonstrou redução de hospitalização (RR 0.29, 95% C.I 0.11 to 0.78) e melhora progressiva em parâmetros funcionais e hemodinâmicos O uso de diurético de alça foi testado em 7 ensaios clínicos e não mostrou significância em piora da função renal, distúrbio eletrolítico e mudança de peso. III) Métodos e resultados: Em um estudo duplo-cego randomizado, de não inferioridade, multicêntrico compara-se o a segurança e tolerabilidade da retirada de furosemida de pacientes com IC crônica e estável com disfunção ventricular. Com início da coleta em setembro de 2015, até o momento 96 pacientes foram randomizados. Conclusão: Quanto ao sildenafil, já temos evidências que apontam para um efeito benéfico e progressivo na melhora da capacidade funcional, perfil hemodinâmico e redução de hospitalização em pacientes com IC com disfunção ventricular e pressão da artéria pulmonar elevada A recomendação para uso de diurético de alça em pacientes estáveis com IC permanece uma incógnita e o ensaio clínico em andamento nos trará uma resposta de importante impacto clínico na tomada de decisão para manutenção do uso de diurético.

The challenges and promises of new treatments for chronic heart failure (CHF) raises the question of the efficacy and safety of drugs that have not been properly tested or that have not yet had their efficacy accepted by the scientific community. Sildenafil is a vasodilator with potential efficacy in reducing pulmonary artery systolic pressure (PSAP), but with small studies and no demonstration of impact on hard outcomes. Routinely, Loop diuretics are used in patients with HF without signs of congestion and such practice is not recommended in the therapeutic guidelines, we do not know its efficacy and safety in this scenario. In order to elucidate these questions, I) systematic review with meta-analysis were developed to study the use of sildenafil. II) systematic review with meta-analysis to study the use of loop diuretics, III) Design and execution in progress of a multicenter randomized clinical trial testing for loop diuretic withdrawal. I and II) Methods and results: Both systematic reviews were performed in PubMed, Embase and Cochrane, and terms related to chronic diuretic heart failure of the loop and sildenafil were used, respectively. After full-text evaluation, only human studies were included in the meta-analysis. The drug sildenafil was evaluated in 9 randomized placebo-controlled studies and demonstrated a reduction in hospitalization (RR 0.29, 95% CI 0.11 to 0.78) and progressive improvement in functional and hemodynamic parameters. The use of a loop diuretic was tested in 7 clinical trials and did not show significant deterioration in renal function, electrolyte disturbance and weight change. III. METHODS AND RESULTS: In a double-blind randomized, non-inferiority, multicenter study, the safety and tolerability of furosemide withdrawal from patients with chronic and stable HF with ventricular dysfunction were compared. Randomization started at September 2015, to the moment 96 patients were randomized. CONCLUSION: Regarding sildenafil, we already have evidence of a beneficial and time-related effect on the improvement of functional capacity, hemodynamic profile and reduction of hospitalization in patients with HF with ventricular dysfunction and elevated pulmonary artery pressure. The recommendation for the use of a loop diuretic in stable patients with HF remains an unknown and the ongoing clinical trial will provide us with an important clinical impact response in the decision making to maintain the use of diuretics.