Avaliação do acesso à política Primeira Infância Melhor no Rio Grande do Sul como estratégia para equidade às crianças, gestantes e suas famílias

Abstract

Fundamentação e objetivos: A Política Primeira Infância Melhor no Rio Grande do Sul (PIM-RS) tem sido um projeto estratégico de Governo desde sua criação em 2003. Há evidências da sua efetividade sobre o desenvolvimento das crianças, mas o acesso da população a essa política ainda não foi avaliado. Esta dissertação examina a cobertura do PIM como indicador da capacidade da política implementada de produzir equidade na atenção à saúde. Metodologia: Estudo de delineamento misto, qualitativo e quantitativo, realizado em duas etapas inter-relacionadas: A primeira foi uma revisão sistemática dos objetivos, população alvo e estratégia de implementação do PIM elaborada por análise temática de todos os documentos legais e manuais operativos do PIM. A segunda descreve a cobertura estadual do PIM de 2003 a 2013 e examina desigualdades regionais, socioeconômicas, étnico-raciais e de faixa etária na cobertura. Os dados da população cadastrada foram obtidos do registro dos usuários do PIM rotineiramente coletados pelos municípios que aderiram ao PIM. A população alvo do PIM foi obtida das estimativas populacionais do IBGE para os municípios gaúchos de 20013 a 2013. As coberturas foram estimadas pela porcentagem da população alvo, cadastrada pelo PIM no período. Resultados: A revisão sistemática documental identificou quinze documentos oficiais do PIM: duas leis, dois decretos, sete portarias e quatro manuais operacionais. A análise do conteúdo desses documentos mostra que o objetivo final do PIM é promover o desenvolvimento integral das crianças, através da orientação à família em visitação domiciliar, respeitando sua cultura e experiências. A população alvo é delimitada pelo ciclo da vida (gestação e primeira infância), tem abrangência estadual, mas prioriza famílias e municípios em vulnerabilidade social. A análise da cobertura do PIM mostra que, atualmente, está implementado em 268 dos 497 municípios, com coberturas aumentando gradativamente e alcançando 7% em crianças e 5% em gestantes. Há desigualdades socioeconômicas e macroregionais com maiores coberturas nos municípios com maior vulnerabilidade social da população (cobertura=40,2%) e nas macrorregiões missioneira e norte (cobertura=20%) e a menor na Metropolitana (cobertura <2,0%). Em 2013, a cobertura do PIM, em crianças, foi de 2% entre as de cor amarela, 4% nas pretas, 5% nas brancas e pardas e 13% nas indígenas. Noventa por cento das famílias vive com mais de meio salário mínimo per capita, mas 55% vivem em comunidades sem esgotamento sanitário, 70%, sem coleta de lixo, 10%, sem água encanada. A porcentagem de crianças, que ingressou no PIM antes de três anos de idade, aumentou de 60% em 2003 a 90% em 2013. Discussão e conclusão: Não obstante tenha sido concebida como uma política universalista para o desenvolvimento da criança, ao se propor a atingir todas as crianças menores de seis anos em todos os municípios gaúchos, o PIM tem sido implementado como uma política focal atendendo, predominantemente, famílias e municípios em situação de vulnerabilidade social. A exclusão de 93,4% das crianças é uma barreira para o alcance da equidade, embora as potencialmente mais vulneráveis recebam alta intensidade de atenção. Uma alternativa para o alcance da equidade é a integração com outras políticas ou programas, como o Programa Agente Comunitários de Saúde (PACS) e a Estratégia Saúde da Família (ESF).

Foundation and objectives: The Policy Primeira Infância Melhor – Better First Childhood – in Rio Grande do Sul (PIM-RS) has been a government strategic policy since its design in 2003. There are evidences about its effectiveness on the children´s development however the population access to this policy has not been assessed yet. This dissertation examines PIM coverage as an indicator of the implemented policy capacity to produce equity in healthcare. Methodology: It is a study of mixed approach, i.e., both qualitative and quantitative, carried out upon two interrelated steps. The first one was a systematic review of the objectives, target population and strategy to implement the PIM, elaborated by content analysis of all of the PIM legal documents and operation manuals. The second step describes the PIM state coverage from 2003 to 2013 and it examines regional, social and economic, ethnic and racial and age frame inequalities within the coverage. The data of the enrolled population were obtained from the PIM users´ records that have been collected as a routine task at the municipalities which adhered to the PIM program. The PIM target population was obtained from the population estimates of IBGE in the municipalities of the state from 2003 to 2013. The coverage was estimated from the percentage of the target population enrolled in the PIM program over that period. Results: The systematic documental review identified fifteen official PIM documents: two laws, two decrees, seven ordinances and four operation manuals. The content analysis of these documents shows that the PIM ultimate objective is to promote the full development of the children by guiding the family upon home visits and respecting its culture and experiences. The target population is delimited by the life cycle (gestation and early childhood). Despite its state range, it prioritizes families and municipalities under social vulnerability. The PIM coverage analysis shows that the program is nowadays implemented in 268 of the 497 state municipalities and its coverage has been increasing gradually and it has reached 7% among children and 5% among pregnant women. There are social and economic inequalities as well as macro-regional ones with higher coverage in the municipalities with higher social vulnerability of the population (coverage = 40.2%) and in the macro-regions like in the Missions and in the north (coverage = 20%) and with lower coverage in the Metropolitan area (coverage < 2%). In 2013, the PIM children coverage was of 2% among yellow ones, 4% among the black, 5% among the white and the brown-skinned, and 13% among the indigenous population. Ninety per cent of the families live with more than the half minimum salary per capita, but 55% live in communities without sanitary sewer system, 70% without garbage collection and 10% without running water. The percentage of children who enrolled in the PIM before three years old, increased from 60% in 2003 up to 90% in 2013. Discussion and Conclusion: Although it has been designed as a universal policy for child development with the objective of reaching all of the children under six years old in all of the municipalities of the state, the PIM program has been implemented as a focus policy by giving priority to families and municipalities undergoing social vulnerability. The exclusion of 93.4% of the children is a barrier to reach equity, even though those who are potentially most vulnerable receive highly-intensive care. An alternative for the achievement of equity is the integration with other policies or programs, like the Health Community Agents Program (PACS) and the Family Health Strategy (ESF).