Estratégias para melhorar o controle glicêmico entre pacientes com diabetes melito tipo 2 : utilização de canetas para aplicação de insulina e automonitorização de glicemia capilar

Abstract

A prevalência do Diabetes Melito tipo 2 (DM2) vem aumentando progressivamente e, entre os pacientes acometidos, os idosos compreendem um número significativo. No Brasil, a maior parte da população depende do Sistema Único de Saúde (SUS) para acompanhamento e tratamento do diabetes. O adequado controle glicêmico deve ser alcançado para prevenir ou retardar as complicações crônicas da doença e garantir qualidade de vida. O SUS fornece gratuitamente alguns anti-hiperglicemiantes orais (glibenclamida e metformina) e as insulinas NPH e Regular. Quando em uso de insulinas, a maioria dos pacientes recebe seringas para sua aplicação. As canetas para aplicação de insulina podem ser adquiridas na rede privada de farmácias, e os pacientes receberão gratuitamente os refis de insulina. Apesar de amplamente difundido, este método ainda não é hábito na prescrição da rede pública de saúde, e seu benefício não está bem definido. A realização de aferições frequentes de Glicemia Capilar é muitas vezes solicitada para os pacientes com DM2. Entretanto, o real benefício desta estratégia entre pacientes sem tratamento intensivo com insulina não está bem estabelecido e, por esta razão, o fornecimento de fitas e glicosímetros não é amparado a todos os pacientes no SUS. Esta Tese de Doutorado tem por propósito avaliar o uso de Canetas para aplicação de insulina entre pacientes idosos com DM2 com controle glicêmico cronicamente inadequado. Incluímos pacientes a partir de 60 anos de idade com Hemoglobina Glicada (HbA1c) superior ou igual a 8,5%. Além disso, avaliamos a realização de Automonitorização de Glicemia Capilar (AMGC) em uma meta-análise de Ensaio Clínicos Randomizados que incluíram pacientes com DM2 em uso apenas de agentes anti-hiperglicemiantes orais, ou em uso de insulina, porém sem tratamento intensivo. O primeiro estudo refere-se a um cenário frequente para quem trabalha no SUS, que é o paciente já em uso de agentes orais e insulina e que não atinge um bom controle glicêmico e que não tem condições financeiras de adquirir outros medicamentos. Estes pacientes receberam canetas para facilitar a aplicação de insulina. O acompanhamento foi mensal durante 24 semanas, com medidas de glicemia capilar três vezes ao dia. O objetivo inicial foi avaliar pacientes que pareciam não ter solução com acompanhamento em serviço especializado em Diabetes. Foi detectada redução de HbA1c em 2,25% durante o período de estudo. Adicionalmente, ao avaliarmos os valores de HbA1c do final do estudo e compararmos aos valores de seis meses após a conclusão/encerramento do estudo, percebeu-se que houve uma piora glicêmica com retorno aos mesmos níveis elevados de antes da entrada no estudo. A melhora do controle glicêmico obtida durante o estudo permaneceu apenas enquanto o paciente estava em atendimento médico frequente, com medidas multifatoriais, e foi perdida após o encerramento do seguimento, retornando aos antigos valores pré-inclusão. O segundo estudo se refere a um Ensaio Clínico Randomizado, onde foram incluídos pacientes com características semelhantes ao primeiro estudo, porém estes participantes foram randomizados para permanecer em uso de seringas ou receber canetas para aplicação de insulina. O seguimento foi também por 24 semanas, com consultas mensais e medidas de glicemia capilar realizadas três vezes ao dia. Todos os pacientes receberam os insumos necessários para aplicação de insulina (seringas ou canetas, agulhas, frascos ou refis de insulina). Ao final do seguimento, foi detectada diferença de 0,89% em HbA1c, em favor do grupo que usou canetas. Entretanto, não houve diferença na ocorrência de hipoglicemias ou uso de medicações orais entre os dois grupos. Quanto à qualidade de vida, observou-se deterioração no grupo que usou canetas. O terceiro estudo refere-se a uma Revisão Sistemática com Meta-Análise de Ensaios Clínicos Randomizados sobre o efeito da realização de AMGC em pacientes com DM2 em uso de agentes orais ou insulina em esquema não intensivo com desfecho de controle glicêmico. Neste estudo, observou que a AMGC pode reduzir os valores de HbA1c temporariamente (redução de 0,34% em 24 semanas, em relação ao controle), principalmente entre os pacientes com valores mais elevados de HbA1c. O método estatístico “Trial Sequential Analysis” (TSA) foi realizado para avaliar os resultados obtidos. Esta análise confirma que os estudos disponíveis na literatura até o presente momento quando em associação podem responder a esta pergunta clínica. Em conclusão, o uso de medidas multifatoriais (aferição de glicemia capilar, atendimento médico com ajustes frequentes do tratamento e uso de canetas), pode auxiliar no melhor controle glicêmico entre pacientes que pareciam não ter solução no SUS. Isoladamente, o uso de canetas para aplicação de insulina pode ter efeito independente na melhora do controle glicêmico neste grupo de pacientes idosos com DM2. A AMGC pode auxiliar na redução de HbA1c nos primeiros meses de emprego do método, em especial no grupo de pacientes mais descompensados.