Distúrbios respiratórios do sono na infância e vida adulta : preditores de apneia obstrutiva do sono e qualidade de vida

Abstract

Introdução: Obstrução intermitente das vias aéreas e redução substancial do fluxo aéreo, causado pelo colapso da região faríngea durante episódios de apneia, são características presentes em indivíduos com distúrbios respiratórios associados ao sono. Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é o mais frequente dos distúrbios respiratórios do sono (DRS), variando de acordo com sexo e idade e, possivelmente, decorrente de influência genética e ambiental. Estudos realizados em amostras de base populacional, utilizando polissonografia (PSG), detectaram prevalência de SAOS variando de 2 a 32%. Contudo, a maior parte dos estudos de prevalência de SAOS avaliou indivíduos com queixas de distúrbios do sono. Alto risco para SAOS pode ser detectado através de instrumentos simples, possibilitando a avaliação em consultório e a determinação em estudos populacionais. Os instrumentos já validados para investigar DRS incluem a Escala de Sonolência de Epworth (ESE), que contempla a propensão para dormir em alguns cenários, os questionários STOP-Bang (acrônimo para Snoring loudly, Tired during the daytime, Observed apnea, Pressure for high blood pressure, Body mass index for obesity, Age ≥ 50 years, Neck with large circunference, and Gender for males) e Berlim, o qual é bastante similar ao STOP-Bang, mas possui perguntas adicionais detalhando frequência de ronco, apneia e cansaço diurno. Em indivíduos adultos, SAOS associa-se a condições que afetam a qualidade de vida como piora cognitiva, fadiga crônica, sonolência diurna excessiva, sintomas depressivos e disfunção erétil. A maioria dos estudos avaliando qualidade de vida em pacientes com SAOS incluiu pacientes com diagnóstico prévio de DRS recrutados em populações selecionadas e com idade inferior a 60 anos. Crianças também apresentam sintomas de DRS e a prevalência de SAOS tende a estar aumentada entre aquelas com 3 a 8 anos. A presença de SAOS tem sido associada com pior desempenho em testes de aprendizagem, inteligência, e desempenho acadêmico. Além disso, crianças com indicação de adenotonsilectomia submetidas à cirurgia apresentaram melhor desempenho em testes de atenção visual e redução na sonolência diurna. Instrumentos que investigam SAOS em indivíduos adultos oferecem potencial para detecção de pacientes com alto risco em crianças e adolescentes, mas a heterogeneidade nos critérios de anormalidade entre os estudos dificulta sua aplicação. Sejam diferenças nos critérios de anormalidade do índice de apneia e de hipopneia, quantificados através de PSG, ou mesmo para os testes de rastreamento, a resultante é a variabilidade na prevalência de SAOS. Outro aspecto pouco investigado é a associação entre o padrão de sono de indivíduos adultos e o sono de seus filhos. Embora existam estudos mostrando que o padrão do sono de pais e filhos é afetado reciprocamente e influencia o comportamento e funcionamento geral da família, há poucos estudos sobre o tema. Diante desse espectro de apresentações e variações na gravidade da mesma condição e de suas potenciais consequências deletérias, a avaliação de questionários para rastreamento de SAOS parece ganhar espaço na abordagem de DRS. Portanto, o panorama descrito delimita lacunas do conhecimento e a necessidade de avaliarem-se melhor os questionários disponíveis em crianças e em indivíduos idosos, a associação de SAOS com qualidade de vida, em estudo de base populacional, e a prevalência de alto risco para SAOS em amostra não originária de centros de referência. Finalmente, a investigação de agregação familiar de DRS persiste como uma questão a ser explorada em estudos de base populacional. Objetivos gerais: Nos três estudos apresentados nessa tese investigou-se DRS em crianças, adolescentes, indivíduos adultos e idosos a prevalência, avaliou-se a associação com qualidade de vida, validaram-se instrumentos usados no rastreamento de SAOS em crianças, comparativamente a PSG, e por fim avaliou-se a agregação familiar de DRS entre mães e filhos. Participantes, Métodos, Resultados e Conclusões: No primeiro artigo, avaliou-se a prevalência de DRS e sua associação com qualidade de vida em um estudo transversal, de base populacional, incluindo adultos, entre 18 e 90 anos, residentes em Porto Alegre, no sul do Brasil. Participantes foram selecionados aleatoriamente através de amostra por estágios múltiplos, sendo representativa da população. Pesquisadores realizaram entrevistas domiciliares, utilizando questionário padronizado que incluía características biológicas, nível socioeconômico, estilo de vida e escalas para avaliação de DRS (ESE, questionários Berlim e STOP-Bang e duração do sono). Qualidade de vida foi avaliada através do questionário Short-Form Health Survey (SF-12), validado para o Brasil, em 1858 indivíduos, sendo 647 adultos jovens, 612 adultos com 40-59 anos e 599 idosos. Na análise, corrigida para o efeito do desenho do estudo, detectou-se predomínio de participantes do sexo feminino (60%), enquanto 40,3% dos homens (vs. 12,4% das mulheres) apresentaram questionário STOP-Bang positivo (≥ 3 itens) e sonolência diurna excessiva (29,4% vs. 24,7%), detectada pelo questionário Epworth > 10. A prevalência de alto risco para apneia obstrutiva do sono (AOS) aumentou diretamente com a idade. Participantes com alto risco de AOS no questionário STOP-Bang apresentaram menor qualidade de vida para domínio físico [média: 48,5 (IC95%: 47,6-49,5) vs. 51,1 (50,5-51,7)] e para o domínio mental [média: 47,2 (IC95%: 45,7-48,8) vs. 50,9 (50,2-51,5)], independentemente de idade, escolaridade e atividade física. Alto risco para AOS, avaliada pelo questionário Berlim e sonolência diurna, determinada pela ESE, apresentou associação inversa e independentemente com qualidade de vida, tanto para o domínio físico quanto mental de qualidade de vida. Em conclusão, distúrbios respiratórios do sono associam-se com menor qualidade de vida, independentemente de características fenotípicas. No segundo artigo, avaliou-se o desempenho diagnóstico do questionário STOP-Bang, da ESE, do tempo de sono e de sintomas de AOS em crianças e adolescentes, comparativamente ao diagnóstico polissonográfico, através do índice de apneia-hipopneia (IAH). Realizou-se um estudo transversal arrolando-se crianças e adolescentes que consultaram em clínica do sono e foram submetidas a PSG. Definiu-se anormalidade do questionário STOP-Bang pelos pontos de corte ≥ 2, ≥ 3 ou ≥ 4, ESE > 10 e PSG por IAH ≥ 1,5 e IAH ≥ 5,0. Calcularam-se as propriedades diagnósticas, valores preditivos positivo e negativo e razões de verossimilhança positivas e negativas. Acurácia dos testes foi determinada por área sob a curva (AUC) ROC, gerando um valor para maximizar os resultados verdadeiros positivos e falsos negativos. Associações foram analisadas através de regressão de Poisson modificada e cálculo de razão de prevalência (RP; IC95%). Entre 363 crianças e adolescentes investigados, 62,5% eram meninos, com 13,3 ± 3,7 anos, sendo 77,7% com ESE positiva. Aproximadamente 61% dos participantes apresentou PSG com IAH ≥ 1,5 e 24% com IAH ≥ 5,0. As AUCs para questionário STOP-Bang [0,59 (0,53-0,65)] e ESE [0,52 (0,46-0,58)] para IAH ≥ 1,5 apresentaram pior desempenho do que comparadas com IAH ≥ 5,0 [0,68 (0,61-0,74) e 0,61 (0,54-0,68)], respectivamente. Questionário STOP-Bang ≥ 2 apresentou maior sensibilidade (87% e 92%) para ambos critérios de anormalidade no IAH. No cenário de IAH ≥ 5,0, valor preditivo negativo elevado tornou improvável diagnóstico de AOS. Ronco e apneia observados associaram-se a maior prevalência de AOS, independentemente de sexo e idade, para ambos os pontos de corte do IAH. A ESE > 10 se associou com AOS, determinado por IAH ≥ 5,0. Em conclusão, a aplicação do questionário STOP-Bang e ESE em crianças e adolescentes mostra maior utilidade quando o resultado é negativo, tornando improvável o diagnóstico de AOS. Poderiam ser usados na avaliação de rotina para definir a necessidade de PSG. No terceiro artigo, avaliou-se a agregação familiar de distúrbios do sono, detectada pelo questionário STOP-Bang (alto risco para AOS), ESE e por duração do sono em crianças e suas progenitoras. Em análise transversal de mães e crianças que fazem parte de uma coorte de nascimentos de Passo Fundo, RS, Brasil. Participantes foram entrevistados utilizando-se questionário padronizado que incluía características biológicas, socioeconômicas, estilo de vida e escalas para avaliação de DRS (STOP-Bang, ESE) e duração do sono. Definiu-se anormalidade dos testes por STOP-Bang ≥ 3 e ESE > 10 (sonolência diurna excessiva). Entre 425 pares de mães e crianças com 28,8 ± 2,7 e 8,5 ± 0,4 anos, respectivamente, observou-se positividade de 7,3% no questionário STOP-Bang e 18,8% na ESE entre mulheres e 17,2% e 9,4%, respectivamente, entre as crianças. A análise multivariada mostrou agregação de alto risco de AOS entre pares de mães e crianças. Ronco materno associou-se ao aumento de 1,5 vezes no risco de ronco e de 1,9 vezes na prevalência de alto risco para AOS em crianças. Questionário STOP-Bang caracterizando alto risco de AOS nas mães, elevou em cerca de duas vezes a prevalência nas crianças, independentemente de fatores de confusão. Da mesma forma, sonolência materna excessiva associou-se a duplicação no risco de sonolência nas crianças. Em conclusão, há agregação de sintomas de DRS e de alto risco para AOS em mães e filhos, o que pode agilizar o diagnóstico precoce e a redução de consequências deletérias.

Introduction: Intermittent airway obstruction and substantial reduction of airflow, caused by the collapse of the pharyngeal region during episodes of apnea, are features of individuals with sleep-breathing disorders. Obstructive sleep apnea syndrome (OSA) is the most frequent sleep-disordered breathing (SDB), varying by sex and age, and probably due to genetic and environmental characteristics. Studies performed on population-based samples using polysomnography (PSG) detected prevalence of OSA ranging from 2% to 32%. However, most studies on the prevalence of OSA assessed individuals with complaints of sleep disorders. High risk for OSA can be detected by means of simple instruments, enabling the assessment in-office and in population-based studies. The instruments already validated to investigate SDB includes the Epworth sleepiness scale, which examines the propensity to fall asleep in some settings, the STOP-Bang questionnaire (an acronym for Snoring loudly, Tired during the daytime, Observed apnea, Pressure for high blood pressure, Body mass index for obesity, Age ≥ 50 years, Neck with large circumference, and Gender for males) and Berlin questionnaire, which is quite similar to the STOP-Bang, but has additional questions detailing the frequency of snoring, apnea and daytime tiredness. In adults, OSA is associated with conditions that affect quality of life, such as cognitive impairment, chronic fatigue, excessive daytime sleepiness, depressive symptoms, and erectile dysfunction. Most studies evaluating qualitCHDy of life in patients with OSA included patients with previous diagnosis of SDB, selected in special populations and younger than 60 years. Children also have symptoms of SDB, and the prevalence of OSA tends to increase among those between the ages of three and eight years. The presence of OSA in children has been associated with poorer performance in tests of learning, intelligence, and academic performance. In addition, children with indication for tonsillectomy or adenoidectomy submitted to surgery presented better performance on the visual attention tests and a reduction of daytime sleepiness. There are instruments to investigate OSA in adult subjects that could detect children and adolescents at higher risk. However, the heterogeneity in the criteria of abnormality makes it difficult to use these instruments. In addition, the differences in both the instruments and the apnea and hypopnea index, quantified through PSG, result in a wide range in prevalence of OSA. Another aspect barely investigated is the association between parent and child sleep. Studies have shown that sleep patterns of parents and children are affected reciprocally. As well as the consequences on family behavior and general functioning. However, no study has evaluated SDB between parents and their children. Considering the spectrum of presentations and the variation in severity of this condition and its potential deleterious consequences, the use of questionnaires to track OSA seems to gain space in the SDB approach. Therefore, this brief review delimits knowledge gaps and the need to better evaluate the questionnaires available to investigate OSA in children and elderly population, the association of OSA with quality of life, and the prevalence of high risk for OSA in a non-selected sample. Finally, the investigation of family aggregation of SDB persists as an issue to be explored in population-based studies. Primary objectives: In the three studies we investigated the prevalence of SDB in children, adolescents, adults and elderly individuals, we assessed the association with quality of life, validated instruments used to track OSAS in children compared to polysomnography and evaluated the family aggregation of SBD among mothers and children. Participants, Methods, Results and Conclusions: In the first paper, the prevalence of SDB and its association with quality of life was evaluated in a cross-sectional population-based study, including adults between 18 and 90 years of age residents in Porto Alegre, southern of Brazil. Participants were randomly sampled by multiple stages, being representative of the population. Researchers performed home interviews using a standardized questionnaire that included biological characteristics, socioeconomic status, lifestyle and scales for the evaluation of SDB (Epworth Sleepiness Scale, Berlin and STOP-Bang questionnaires, and sleep duration). Quality of life was evaluated through the Short-Form Health Survey (SF-12), validated for brazilians, in 1,858 individuals, 647 young adults, 612 adults aged 40 to 59 years and 599 elderly. In the analysis, corrected for the effect of the study design, detected the major prevalence of female participants (60%), 40.3% of the men (vs. 12.4% of the women) presented the STOP-Bang positive (≥ 3) and excessive daytime sleepiness (29.4% vs. 24.7%), detected by the Epworth questionnaire > 10. The prevalence of high-risk of obstructive sleep apnea (OSA) increased directly with age. Participants with a high risk of OSA on the STOP-Bang questionnaire presented lower quality of life for the physical domain [mean: 48.5 (95% CI: 47.6-49.5) vs. 51.1 (50.5-51.7)], and for the mental domain [mean: 47.2 (IC95%: 45.7-48.8) vs. 50.9 (50.2-51.5)], regardless of age, schooling and physical activity. High risk for OSA, evaluated by the STOP-Bang and the Berlin questionnaires and daytime sleepiness, determined by the Epworth scale, presented an inverse association and independently with quality of life, both for the physical and mental domain of quality of life. In conclusion, sleep-disordered breathing is associated with lower quality of life, regardless of phenotypic characteristics. In the second paper, the diagnostic performance of the STOP-Bang questionnaire, the Epworth Sleepiness Scale (ESS), sleep time, and OSA symptoms in children and adolescents, compared to the polysomnographic diagnosis, were assessed using the AIH. A cross-sectional study was carried out, enrolling children and adolescents who consulted in sleep clinic and underwent PSG. An abnormality of the STOP-Bang questionnaire was defined by cutoff points ≥ 2, ≥ 3 or ≥ 4, ESS > 10 and PSG per AHI ≥ 1.5 and AHI ≥ 5.0. Diagnostic properties, positive and negative predictive values and positive and negative likelihood ratios were calculated. Accuracy of the tests was determined by area under the curve (AUC) ROC generating a value to maximize the true positive and false negative results. Associations were analyzed using modified Poisson regression and prevalence ratio (PR, 95% CI). Among 363 children and adolescents investigated, 62.5% were males, with 13.3 ± 3.7 years, 77.7% with ESS positive. Approximately 61% of participants had PSG with AHI ≥ 1.5 and 24% with AHI ≥ 5.0. The AUCs for STOP-Bang questionnaire [0.59 (0.53-0.65)] and Epworth scale [0.52 (0.46-0.58)] for AHI ≥ 1.5 presented a worse performance than compared to AHI ≥ 5.0 [0.68 (0.61-0.74) and 0.61 (0.54-0.68)], respectively. The STOP-Bang questionnaire ≥ 2 presented greater sensitivity (87% and 92%) for both AHI abnormality criteria. In the AHI ≥ 5.0 scenario, high negative predictive value made the diagnosis of OSA unlikely. Observed snoring and apnea were associated with a higher prevalence of OSA, regardless of gender, age and for both AHI cutoff points. ESS > 10 was associated with OSA, determined by AHI ≥ 5.0. In conclusion, the application of the STOP-Bang and ESS in children and adolescents shows greater utility when the result is negative, making the diagnosis of OSA unlikely. They could be used in the routine to define the need for polysomnography. In the third paper, the family aggregation of sleep disorders detected by the STOP-Bang questionnaire (high risk for OSA), Epworth Sleepiness Scale (ESS), and sleep duration in children and their progenitors were evaluated. It was a cross-sectional analysis of mothers and children who are part of a birth cohort in Passo Fundo, RS, Brazil. Participants were interviewed using standardized features that included biological, socioeconomic, lifestyle and scales for the evaluation of SDB (STOP-Bang, ESS and sleep duration. An abnormality was defined in the tests by STOP-Bang ≥ 3 and ESS > 10 (excessive daytime sleepiness). Among 425 pairs of mothers and children with 28.8 ± 2.7 and 8.5 ± 0.4 years, there was a positive response of 7.3% in the STOP-Bang survey and 18.8 in the Epworth scale among the mothers and 17.2% and 9.4% among children, respectively. Mother's snoring was associated with increased risk about 1.5 times of snoring and 1.9 for high risk of OSA in children. A STOP-Bang questionnaire characterizing a high risk of OSA in mothers, raised the prevalence in children, about two times, independently of confounding factors. Besides that, excessive maternal sleepiness was associated with two-fold increased risk of sleepiness in children. In conclusion, there are phenotypes of SBD and high risk for OSA in mothers and children. The investigation of such phenotypes in mothers and children can speed up the early diagnosis and contribute to the reduction of serious consequences.