Comparação do liquor coletado por punção lombar e pela derivação ventricular externa para o diagnóstico de infecção do sistema nervoso central em pacientes com ventriculostomia

Abstract

Pacientes pós-operatórios de neurocirurgia portadores de ventriculostomia que apresentam quadro febril e alterações sistêmicas sugestivas de infecção necessitam ser investigados quanto à possibilidade de infecção do sistema nervoso central (SNC). O diagnóstico desta situação baseia-se em achados microbiológicos e bioquímicos do liquor. Contudo, a coleta deste material pode ser obtida por dois sítios distintos (espaço subaracnóide e ventrículos cerebrais), cuja coleta de cada sítio é considerada o padrão outro para diagnóstico de meningite ou ventriculite, respectivamente. A coleta de apenas um destes sítios pode promover resultado duvidoso ou falso negativo, o que retarda o início do manejo adequado destes pacientes aumentando sua morbimortalidade. Ademais, alterações liquóricas secundárias ao processo inflamatório pelo ato cirúrgico ou pela patologia de base são semelhantes àquelas presentes nas infecções do SNC. Diferenciar os casos de meningite asséptica das meningites bacterianas no cenário pós-operatório é uma tarefa difícil, e com frequência não consegue-se evitar o uso de antibioticoterapia desnecessária. Diante deste cenário, os autores estudaram as análises bioquímicas e microbiológicas dos pacientes portadores de ventriculostomia que estavam sob suspeita de infecção do SNC e, então, avaliaram se há correlação entre os achados destas amostras e se a acurácia diagnóstica de ambos os sítios se equivale. O projeto foi realizado pelo Departamento de Neurocirurgia do Hospital Cristo Redentor. O tamanho amostral foi definido através de um estudo piloto, que indicou a necessidade de 141 amostras para obter-se um poder de 95%. Os pacientes pósoperatórios de neurocirurgia portadores de ventriculostomia, que apresentassem febre e respeitavam os critérios de inclusão e exclusão foram submetidos a coletas de liquor por PL e pela DVE. As amostras foram analisadas conforme os critérios do CDC para determinar o diagnóstico de infecção, assim como a sensibilidade de cada sítio. A correlação diagnóstica entre os sítios de coleta foi avaliada através do Índice do Coeficiente de Concordância de Kappa. As 141 amostras foram coletadas em 108 paciente, sendo a maioria do sexo feminino (58,3%) e a média de idade de 57,81 anos. A principal patologia intracraniana que indicou a colocação da DVE foi HSA, seguida de AVEh paracapsular com hemoventrículo. Entre as 282 amostras, 102 foram compatíveis com infecção. Avaliando-se isoladamente, 70 das 141 amostras coletadas pela PL e 32 das 141 amostras coletadas da DVE foram compatíveis com infecção. Analisando-se os 70 casos de meningite, em 25 casos o liquor coletado pelo sistema da DVE do mesmo paciente também foi compatível com infecção (ventriculite), mas em 35 casos apenas o liquor coletado pela PL foi compatível com infecção. Por sua vez, nos casos de ventriculite, apenas 7 nāo tinham alterações compatíveis com infecção na amostra coletada pela PL. Ou seja, 45 (58,44%) casos foram compatíveis com meningite, 7 (9%) casos de ventriculite e 25 (32,46%) casos de meningo-ventriculite. O Coeficiente de Concordância de Kappa entre os resultados da PL e da DVE foi de 0.260. Este trabalho demonstrou que todos pacientes submetidos a neurocirurgias e portadores de DVE que evoluem com quadro sugestivo de infecção requerem investigação liquórica tanto do sistema ventricular (DVE) quanto do espaço subaracnóide (PL). A coleta de liquor apenas do sistema de DVE apresenta baixa sensibilidade e baixo valor preditivo negativo, portanto, sua coleta isoladamente nāo permite a exclusão do SNC como foco infeccioso. A complementação da investigação com PL apresenta uma sensibilidade 2,18 vezes maior para diagnóstico de infecção, além de uma maior segurança na exclusão diagnóstica quando, juntamente com o LCR da DVE, não tiver critérios de infecção.

The placement of an EVD is a surgical procedure performed in cases of severe pathologies in the brain. This cateter allows continuous intensive neurological monitoring and also is a temporary treatment for intracranial hipertension, since the drainage of the CSF helps to regulate the pressure inside the skull. The EVD is commonly placed in patients with hydrocephalus, SAH, deep brain hematomas or other conditions that impair the CSF flow through the ventricles towards the veins in the skull. Even though the EVD placement in the frontal horn of the lateral ventricle has a low risk of complications, its presence increases the risk of CNS infection. Early diagnose of CNS infection is a challenge for physicians since neurologic clinical signs and symptoms are vague. Moreover, according to the medical literature, biochemical evaluation of the CSF collected from the EVD are usually not helpfull for the diagnose of infection, especially in patients with SAH, hemoventricles or who has recently been submited to brain surgery, since the CSF alterations seen in those conditions are difficult to be differentiated from the alterations found in infected patients. The proper and reliable diagnose of CNS infection is of major importance, and the earlier the diagnose is sealed or ruled out, the lower is the morbimortality of this condition. According to most authors, antibiotics must be initiated as soon as the first sign of CNS infection appears and the CSF is collected for analysis. However, unnecessary use of antibiotics is also hazardous for the patients, with risk of hepathic or renal failure, and may induce bacterial resistance. Possibly the analysis of the CSF collected from a diferent compartment, may have a higher sensibility for the diagnose of CNS infection; and if the sample is not suggestive of infection, physicians will be more confident to discard CNS infection. Authors coducted a transversal study at the Neurosurgery Department of Cristo Redentor Hospital. Sample size was calculated based on the results of a pilot study, which indicated that in order to achieve a power of 95%, a total of 141 samples was required. Post-neurocurgical patients harboring a ventriculostomy who develped fever and signs of infection, who respected the inclusion and exclusion criteria, were included and submitted to the CSF analysis collected by LP and also from the EVD. The diagnose of infection was based on the CDC criteria. The diagnose sensibility and the results correlation were analyzed using the Kappa Index. The 141 samples were collected from 108 patients, mostly females (58,3%) with a mean age of 57,81. The most frequent pathology which required the instalation of the ventriculostomy was Subarachnoid Hemorrhage (SAH), followed by deep brain hematomas with hemoventricles. Among the 282 samples (141 from LP and 141 from ventriculostomy), a total of 102 were compatible with infection. Seventy CSF from LP fulfilled infection criteria. However, only 32 ventriculostomy samples demonstrated infection. Among the 70 cases of meningitis, in 25 the CSF collected from the ventriculostomy was also suggestive of infection, but in 35 patients only the CSF from LP was suggestive of CNS infection. On the other hand, only 7 patients had the diagnose of ventriculitis without signs of infection in the CSF collected by LP. In other words, authors identified 45 (58,44%) cases of meningitis, 7 (9%) cases of ventriculitis and 25 (32,46%) cases of meningoventriculitis. The Kappa Correlation Index for the results obtained from LP and EVD was 0.260 and McNemar Chi-Squared test < 0.01. Authors demonstrated that every neurosurgical patient harboring an EVD who presents signs of infection needs to be investigated for infection in the CNS by collecting CSF samples from the ventricle and also from LP. The CSF analysis exclusive from the EVD has a low sensibility and negative predictive value. The investigation must be complemented in a standard pattern by the analysis of the CSF collected from LP, which has a sensibility 2.18 times higher than the EVD. Besides, when the analysis from both compartments are not suggestive infection, the physicians have a higher security to exclude CNS infection.