Uso de hemoderivados na hemorragia pós-parto : estudo de coorte retrospectiva antes e após protocolo com treinamento multiprofissional

Abstract

Introdução: A morte materna é um problema de saúde pública no Brasil. A hemorragia obstétrica é uma das principais causas de morbimortalidade materna. Medidas de prevenção da hemorragia pós-parto (HPP) são recomendadas na rotina de atendimento a pacientes em trabalho de parto, como, por exemplo, a indicação do uso de ocitocina após o parto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que pode reduzir em mais de 50% os casos de HPP por atonia uterina. É fundamental a instituição de um protocolo que oriente o atendimento da HPP visando, por meio da implementação das melhores condutas, a redução da morbimortalidade materna e dos índices de hemotransfusões. A necessidade de uso de hemoderivados é um dos indicadores de morbidade obstétrica grave e uma forma de verificar a efetividade do protocolo de HPP. Objetivo: Comparar o índice de hemotransfusões em puérperas antes e após implantação de um protocolo de atendimento para HPP com treinamento multiprofissional. Metodologia: Estudo de coorte retrospectiva dos nascimentos ocorridos entre 2015 e 2019 num hospital universitário, que atende em torno de 3.500 partos ao ano. Realizou-se um estudo comparativo dos eventos relacionados ao uso de hemoderivados antes (T1 (janeiro/2015 a junho/2017)) e após a implementação do protocolo de HPP (T2 (julho/2017 a dezembro/2019), com treinamento multiprofissional. Foram revisados todos os casos de puérperas que receberam hemocomponentes no pós-parto, no período estudado. Resultados: Entre 2015 e 2019 ocorreram 17.731 nascimentos, e 299 (1,7%) puérperas receberam hemoderivados. Após excluir as puérperas que receberam hemoderivados por indicações não relacionadas ao nascimento, foram analisadas 278 puérperas com idade média de 24,5 anos, sendo obtida maior frequência de uso (p=0,03) de hemocomponentes após a implementação do protocolo, respectivamente, 1,3% (128) no T1 e 1,84% (150) no T2. A mediana de unidades de hemoderivados não foi diferente (p=0.202) entre os dois grupos, entretanto, na análise individual de uso, observou-se menor uso de concentrado de hemácias no segundo período. O uso do misoprostol via bucal (T1 = 7,8% X T2 = 39,3%, p= ≤0,0001) e do ácido tranexâmico (T1 = 4,7% X T2 = 56,0%, p = ≤0,0001) foi mais frequente no T2. Não houve diferença na mediana do tempo de internação entre os dois períodos, sendo T1 de 5 dias (p=0,058) e T2 de 4 dias. Após o treinamento multiprofissional houve diferença significativa na utilização de uterotônicos (T1 = 33,6% e T2 = 78,7%, p = 0,025) e na utilização completa do protocolo de HPP (uso de ocitocina, misoprostol e ácido tranexâmico) (T1 = 5,1% x T2 = 49,5%, p ≤ 0,0001). Com a relação à classificação do risco de hemorragia no momento da internação da parturiente, a implementação do novo protocolo clínico facilitou a identificação de 34,7% (n=150) dos casos no T2, sendo 12,7% classificados como de baixo risco; 14,7%, como médio risco; e 7,3%, alto risco de hemorragia. Analisando a frequência de complicações pós-hemorrágicas, observou-se menor frequência destas no T2, em especial de insuficiência renal aguda (p = 0,010). Conclusão: A implementação do protocolo de HPP com o treinamento multiprofissional contribuiu para a utilização adequada de hemoderivados, adoção da classificação de risco hemorrágico no momento da internação e, ainda, auxiliou na diminuição da morbimortalidade materna. Desta forma, ressalta-se a importância da implementação de protocolos assistenciais multiprofissionais, visando à qualificação do cuidado e treinamento contínuo da equipe multiprofissional.

Introduction: Maternity death is a public health problem in Brazil. Obstetric haemorrhage is a major cause of maternal morbidity and mortality. Preventions measures of postpartum haemorrhage (PPH) are recommended in the routine care of patients in labor, such as, for example, the indication of the use of oxytocin after childbirth by the World Health Organization (WHO), which can reduce by more than 50% of cases of PPH due to uterine atony. It is essential to establish a protocol that guides the care of the PPH aiming, through the implementation of the best conducts, to reduce maternal morbidity and mortality and blood transfusion rates. The need to use blood products is one of the indicators of severe obstetric morbidity and a way of verifying the effectiveness of the PPH protocol. Main: To compare the rate of blood transfusions in puerperal women before and after implantation of a care protocol for PPH with multiprofessional training. Methods: Studies of retrospective cohort of birth during the period of 2015-2019 in a universitary hospital, which realize around 3,500 childbirth a year. A comparative study was realized between the events correlated to the use of blood products before (T1 (January / 2015 to June / 2017)) and after (T2 (July / 2017 to December / 2019)) the enforcement of the PPH protocol, with multidisciplinar time training. All cases of women that received blood products in the moment of labor assistance and postnatal period during the time of the study were revised. Results: Between 2015 and 2019 there were 17,731 births, with 299 (1.7%) puerperal women receiving blood products. In the analysis, puerperal women who received blood products for indications unrelated to birth were excluded. 278 puerperal women with an average age of 24.5 years were analyzed, obtaining a higher frequency of use (p = 0.03) of blood components after the implementation of the protocol, respectively, 1.3% (128) in T1 and 1.84% (150) in T2. The median of units of blood products was not different (p = 0.202) between the two groups, however in the individual analysis of use, less use of red blood cell concentrate was observed in T2. The use of oral misoprostol (T1 = 7.8% X T2 = 39.3%, p = ≤0.0001) and tranexamic acid (T1 = 4.7% X T2 = 56.0%, p = ≤ 0.0001), was more frequent in T2. There was no difference in the median length of stay between the two periods, with T1 (5 days) (p = 0.058) and T2 (4 days). After multiprofessional training, there was a significant difference in the use of uterotonics (T1 = 33.6% and T2 = 78.7%, p = 0.025) and in the complete use of the HPP protocol (use of oxytocin, misoprostol and tranexamic acid) (T1 = 5.1% x T2 = 49.5%, p≤0.0001). Regarding the classification of the risk of bleeding at the time of the parturient's hospitalization, the implementation of the new clinical protocol facilitated the identification of 34.7% (n = 150) of cases in T2, with 12.7% being classified as low risk, 14.7% as medium risk and 7.3% high risk of bleeding. Analyzing the frequency of post-hemorrhagic complications, a lower frequency of these was observed in T2, especially acute renal failure (p = 0.010). Conclusion: The implementation of the PPH protocol with multiprofessional training contributed to the adequate use of blood products, adoption of the hemorrhagic risk classification at the time of hospitalization, and also help to reduce maternal morbidity and mortality. Thus, the importance of implementing multiprofessional care protocols is emphasized, aiming at qualifying the care and continuous training of the multiprofessional team.