Utilização e avaliação econômica do teste galactomanana em pacientes internados na unidade de ambiente protegido do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS

Abstract

Introdução: A aspergilose invasiva (AI) é uma infecção fúngica oportunista de considerável incidência (10-80%) em pacientes de alto risco, como imunossuprimidos, apresentando altas taxas de mortalidade (25%-90%). O diagnóstico é dificultoso e subjetivo na maioria dos casos, devido a AI possuir sinais clínicos semelhantes a outras infecções. Porém, com a introdução de novas tecnologias diagnósticas, a detecção precoce de AI tem se tornado possível. O teste de detecção do antígeno do Aspergillus sp., o galactomanana (GM), é um importante auxiliar no diagnóstico, atuando como teste de triagem e no monitoramento de resposta ao tratamento. Objetivos: Avaliar a utilização do teste de detecção do antígeno GM em pacientes internados na unidade de ambiente protegido (UAP) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) em relação a: (a) sensibilidade, especificidade e valores preditivos do teste; (b) conduta terapêutica do uso de antifúngicos diante do resultado positivo e negativo do teste; (c) custos diretos do tratamento antifúngico conforme resultado positivo e negativo do teste. Delineamento: Estudo de coorte prospectiva. Métodos: Pacientes neutropênicos internados na UAP do HCPA entre julho/2008 a novembro/2009 que realizaram o teste GM foram acompanhados por meio de seus prontuários até óbito ou alta. A AI foi definida segundo critérios da European Organization for Research and Treatment of Cancer. Casos provados e prováveis da doença constituíram-se padrão ouro para avaliação da sensibilidade, especificidade e valores preditivos do teste, e a positividade do GM foi considerada por meio de dois testes consecutivos (em sete dias) com índice ≥ 0,5. A mudança terapêutica em função de um único resultado do GM (positivo ou negativo, índice ≥ 0,5) foi avaliada em três níveis: introdução, manutenção e exclusão de antifúngicos para tratamento de AI. Os custos diretos envolvidos nessa decisão terapêutica foram determinados por meio de análise de custos pela perspectiva hospitalar. Resultados: Foram acompanhadas 175 internações (n=115 pacientes) na UAP do HCPA ao longo desse período. A incidência de AI provada e provável foi de 8,7%, com 20% de mortalidade. Pacientes com leucemia mielóide aguda e submetidos a transplante de células tronco hematopoiéticas alogênico foram os mais acometidos. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do GM foram respectivamente 60%, 96%, 46% e 98% (GM ≥ 2 em sete dias, índice ≥ 0,5). Houve 16 mudanças na terapia antifúngica em função de um teste positivo (índice ≥ 0,5) e 8 em função do teste negativo. Em 11 (68,8%) casos o voriconazol foi introduzido pela positividade do GM e em 4 (50,0%) foi suspenso ou não inserido pela negatividade do teste. O custo de detecção do GM é U$23 e do tratamento de AI com voriconazol 400mg/dia via oral (VO), por 6 semanas, é de U$9.966; e voriconazol 400mg/dia via intravenosa (IV), por 2 semanas, é de U$10.786. Na prevenção do uso de voriconazol em 4 casos houve uma economia de U$39.865 (VO) e U$43.144 (IV) ao se gastar U$184 com o GM. Em contrapartida, houve o investimento de U$79.728 (VO) e U$86.288 (IV) em 8 casos com GM positivo, já que em 3 (27%) casos o voriconazol foi suspenso já que o resultado positivo não foi confirmado com um segundo GM. Conclusão: O teste diagnóstico GM apresentou ótima especificidade e valor preditivo negativo. Seus resultados têm sido utilizados como ferramenta auxiliar na decisão terapêutica de antifúngicos e pode gerar um bom impacto terapêutico e econômico se utilizados corretamente. Há necessidade de desenvolvimento de protocolos clínicos para aperfeiçoar esse processo, garantindo o uso adequado dessa ferramenta no diagnóstico de AI.