Aplicabilidade do escore VExUS no manejo clínico e predição de desfechos : estudos em lesão renal aguda na UTI e insuficiência cardíaca na alta hospitalar

Abstract

Introdução: Congestão venosa está associada a piores desfechos em vários cenários, sendo ainda uma possível causa de lesão renal aguda (LRA) e tendo um papel importante nas elevadas taxas de readmissão por insuficiência cardíaca agudamente descompensada (ICAD) em pacientes com insuficiência cardíaca. O escore de ultrassonografia de excesso venoso (VExUS) é uma ferramenta potencialmente útil para avaliar congestão sistêmica. Objetivos: Verificar se o escore VExUS pode servir como guia para descongestão em pacientes com LRA grave e se a modificação do escore pode estar associada a um aumento no número de dias livres de terapia renal substitutiva (TRS) em 28 dias e investigar a associação entre o escore VExUS na alta hospitalar de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e o risco de readmissão por ICAD. Métodos: Um estudo quase-experimental foi conduzido em pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva e que desenvolveram LRA grave. A intervenção consistiu em sugerir ao médico responsável o uso de diurético em pacientes com VExUS >1. Após 48 horas, uma nova avaliação VExUS foi realizada. O desfecho primário foi o número de dias livres de TRS no Dia 28. O outro estudo consistiu em uma coorte prospectiva envolvendo adultos com sinais e sintomas de ICAD, fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 40% ou menos, sintomas de classe funcional II a IV da New York Heart Association e evidência clínica de congestão venosa necessitando de diuréticos intravenosos. Antes da alta hospitalar, foi realizada a avaliação do escore VExUS, do escore EVEREST e da ultrassonografia pulmonar. O desfecho primário foi um desfecho composto de readmissão ou visitas de emergência devido à ICAD dentro de 90 dias após a alta hospitalar. Resultados: No primeiro estudo, noventa pacientes foram incluídos. Os pacientes com escore VExUS > 1 (n = 36) na inclusão tiveram um maior uso de diuréticos nas 48 horas seguintes (75,0%, n = 27) do que os pacientes com uma pontuação VExUS ≤1 (n = 54) na inclusão (38,9%, n = 21), p = 0,001. Os pacientes que reduziram o escore VExUS tiveram um número significativamente maior de dias livres de TRS no Dia 28 (28,0; 8,0–28,0) em comparação com aqueles que não reduziram (15,0; 3,0–27,5), P = 0,012. No segundo estudo, 49 pacientes foram incluídos, dos quais 11 (22,4%) apresentaram o desfecho primário. Na alta, 34,7% dos participantes tiveram escore VExUS de 2 ou 3. Os pacientes com VExUS de 2 e 3 tiveram maior proporção do desfecho primário quando comparados aos pacientes com VExUS de 0 (35,3% versus 9%, p = 0,044). Conclusões: O uso do escore VExUS é aplicável no manejo de pacientes com LRA e como preditor de readmissão por ICAD. Durante a descongestão de pacientes com LRA, se verificou um maior uso de diuréticos em pacientes com um escore VExUS mais elevado, sendo que os pacientes que reduziram o escore VExUS em 48 horas tiveram significativamente mais dias livres de TRS em 28 dias. Ainda, em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, o escore VExUS pode ser utilizado para predizer maior risco de readmissão ou visita à emergência em 90 dias na alta hospitalar.

Introduction: Venous congestion is associated with worse outcomes in various scenarios, also being a possible cause of acute kidney injury (AKI) and playing an important role in the high readmission rates for acute decompensated heart failure (ADHF) in patients with heart failure. The venous excess ultrasound score (VExUS) is a potentially useful tool for assessing systemic congestion. Objectives: To determine whether the VExUS score can serve as a guide for decongestion in patients with severe AKI and whether modification of the score can be associated with an increase in the number of renal replacement therapy (RRT)-free days in 28 days, and to investigate the association between the VExUS score at hospital discharge in patients with heart failure with reduced ejection fraction and the risk of readmission for ADHF. Methods: A quasi-experimental study was conducted on patients admitted to the intensive care unit who developed severe AKI. The intervention was to suggest to the attending physician the use of diuretic in patients with VExUS >1. After 48 hours, a new VExUS assessment was performed. Primary outcome was RRT-free days at Day 28. The other study consisted of a prospective cohort involving adults with signs and symptoms of ADHF, left ventricular ejection fraction of 40% or less, New York Heart Association functional class II to IV symptoms, and clinical evidence of venous congestion requiring intravenous diuretics. Before hospital discharge, assessment of the VExUS score, EVEREST score, and pulmonary ultrasound was conducted. The primary outcome was a composite outcome of readmission or emergency department visits due to ADHF within 90 days after hospital discharge. Results: In the first study, ninety patients were included. Patients with a VExUS score >1 (n = 36) at enrollment had a greater use of diuretics in the following 48 hours (75.0%, n = 27) than patients with a VExUS ≤1 (n = 54) at enrollment (38.9%, n = 21), P = .001. Patients who reduced the VExUS score had a significantly greater number of RRT-free days at Day 28 (28.0; 8.0–28.0) when compared with those who did not reduce (15.0; 3.0–27.5), p = 0.012. In the second study, 49 patients were included, of whom 11 (22.4%) experienced the primary outcome. At discharge, 34.7% of participants had a VExUS score >1. Patients with VExUS scores >1 had a higher proportion of the primary outcome compared to patients with a VExUS score of 0 (35.3% versus 9%, p = 0.044). Conclusions: The use of the VExUS score is applicable in the management of patients with AKI and as a predictor of readmission for ADHF. During the decongestion of patients with AKI, a higher use of diuretics was observed in patients with a higher VExUS score, and those who reduced their VExUS score within 48 hours had significantly more RRT-free days at 28 days. Additionally, in patients with heart failure with reduced ejection fraction, the VExUS score can be used to predict a higher risk of readmission or emergency department visit within 90 days after hospital discharge.