Estudos de custos no manejo clínico de pacientes com insuficiência cardíaca avançada

Abstract

A progressão da insuficiência cardíaca (IC) para fases avançadas, o que pode ocorrer em 5-10% da população com este diagnóstico, é caracterizada por hospitalizações repetidas, utilização de recursos em saúde e indicação de terapias avançadas, que podem aumentar a sobrevida com qualidade de vida em pacientes selecionados. No entanto, apenas uma pequena proporção de pacientes com IC avançada, tanto por características clínicas como por limitada acessibilidade, recebe tratamento com transplante cardíaco ou implante de dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVE), enquanto que a maioria é tratada conservadoramente com manejo clínico. As terapias avançadas para IC possuem custos elevados; no entanto, os custos do tratamento clínico, única alternativa disponível no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, são pouco conhecidos. A trajetória da IC avançada, os desfechos e o impacto da utilização de recursos e custos no sistema público de saúde de pacientes tratados com manejo clínico precisam ser melhor estudados para que se possa avaliar os potenciais benefícios da incorporação de tecnologias como os DAVE no país. Nesta tese, abordamos o tema do custo envolvido no tratamento clínico de pacientes com IC avançada de duas formas: 1) revisão de escopo sobre o tema a fim de mapear o conhecimento e lacunas do conhecimento quanto ao custo envolvido no cuidado destes pacientes, identificar os maiores componentes envolvidos no custo total mapeado, e, por fim, conhecer o custo total envolvido em diferentes regiões no mundo; 2) estudo avaliando retrospectivamente uma coorte de pacientes referenciados ao Programa de Transplante Cardíaco do Hospital de Clínicas de Porto Alegre que apresentaram contra-indicações ao transplante 6 cardíaco, mas que teriam sido elegíveis ao tratamento com DAVE com foco na estimativa de custos e utilização de recursos do sistema de saúde. Na revisão de escopo, selecionamos 16 artigos que apresentaram heterogeneidade metodológica nos registros do custo do tratamento clínico de pacientes com IC avançada, independente da perspectiva da fonte pagadora, se pública ou privada, e do ambiente, se ambulatorial, hospitalar ou instituições de longa permanência. Nestes 16 estudos, a maioria oriunda dos Estados Unidos, mas também envolvendo países da Europa e da Ásia, os custos foram elevados, tendo as hospitalizações como principal componente do custo total. Estes achados são relevantes e reforçam a importância de políticas de custeio em saúde que sustentem o cuidado que estes pacientes necessitam. No artigo retrospectivo, foram incluídos 20 pacientes (90% masculinos, idade média 50 + 15 anos, 65% etiologia isquêmica) com IC avançada e potenciais candidatos a DAVE, que foram seguidos por 15 meses, com sobrevida de 40% no período. Custos diretos do tratamento foram obtidos através da metodologia de microcusteio. O custo médio por paciente foi Int$ 120.457 + 78.029, sendo que as hospitalizações foram o principal determinante do custo (72% do custo total), e pacientes mais graves (classificação de INTERMACS < 3) custaram cerca de 70% mais que os pacientes em INTERMACS > 3 no momento da indicação do dispositivo. Com base nos resultados dos dois estudos, é possível concluir que: 1. apesar da heterogeneidade metodológica existente entre os estudos abordando custos da IC avançada, dados apontam para gastos elevados em diferentes países; 2. pacientes com IC avançada candidatos a DAVE de longa duração, mas 7 sem acesso à terapia, representaram elevado custo para o sistema de saúde brasileiro, mesmo sendo considerado apenas custos diretos. O conjunto desses achados sugere que os custos envolvidos no tratamento clínico de pacientes com IC avançada não é trivial e merece atenção de políticas de saúde. Futuros estudos de custo-efetividade com a utilização de terapias avançadas para este subgrupo de pacientes podem eventualmente estimular discussões acerca de projetos públicos que busquem ampliar o acesso a estes tratamentos, assim como qualificar e otimizar recursos para o manejo conservador da IC avançada. i

The progression of heart failure (HF) to advanced stages, which can occur in 5-10% of the population with this diagnosis, is characterized by repeated hospitalizations, use of health resources and indication of advanced therapies, which can increase survival with quality of life in selected patients. However, only a small proportion of patients with advanced HF, both due to clinical characteristics and limited accessibility, receive treatment with heart transplantation or implantation of left ventricular assist devices (LVAD), while the majority are treated conservatively with medical management. Advanced therapies for HF have high costs; however, the costs of clinical treatment, the only alternative available in the Brazilian Unified Health System (SUS), are poorly known. The trajectory of advanced HF, the outcomes and the impact of the use of resources and costs to the public health system of patients who are medically managed need to be better studied so that potential benefits of incorporating technologies such as LVAD in the country can be assessed. In this thesis, we approached the topic of costs involved in the clinical treatment of patients with advanced HF in two ways: 1) we conducted a scoping review on the topic in order to map knowledge and assess gaps regarding the cost involved in the care of these patients, determine the largest components involved in the total mapped cost, and, finally, identify the total costs in different regions of the world; 2) we performed a retrospectively study evaluating a cohort of patients referred to the Heart Transplant Program at Hospital de Clínicas de Porto Alegre who presented contraindications to heart transplantation, but who would have been eligible for LVAD treatment, with a focus on estimating costs and use of health 9 system resources. In the scoping review, we selected 16 articles and identified methodological heterogeneity in recording the cost of clinical treatment of patients with advanced HF, regardless of the perspective of the paying source, whether public or private, and the clinical settings, whether outpatient, hospital or long-term care facilities. In these 16 studies, most from the United States, but also involving countries in Europe and Asia, costs were high, and hospitalizations were the main component of the total cost. These findings are relevant and reinforce the importance of health financing policies that support the care that these patients need. In the retrospective article, 20 patients (90% male, mean age 50 + 15 years, 65% ischemic etiology) with advanced HF and potential candidates for LVAD were included and followed for 15 months, with a survival rate of 40% during the period. Direct treatment costs were obtained through the microcosting methodology. The average cost per patient was Int$ 120,457 + 78,029, with hospitalizations being the main determinant of the cost (72% of the total cost), and more severe patients (INTERMACS status < 3) costing around 70% more than patients in INTERMACS status > 3 at the time of device indication. Based on the results of the two studies, it is possible to conclude that: 1) despite the methodological heterogeneity existing among studies addressing the costs of advanced HF, the findings point to high expenses in different countries; 2) patients with advanced HF who were candidates for long-term LVAD, but without access to therapy, represented a high cost for the Brazilian healthcare system, even when only direct costs were considered. All of these findings suggest that the costs involved in the medical treatment 10 of patients with advanced HF are not trivial and deserve health policy attention. Future cost-effectiveness studies using advanced therapies for this subgroup of patients may eventually stimulate discussions about public projects that seek to expand access to those treatments, as well as qualify and optimize resources for the conservative management of advanced HF.