Determinantes sociais e saúde bucal de adolescentes de municípios com e sem estratégia da saúde da família

Abstract

Introdução: A incorporação das equipes de saúde bucal (ESB) na Estratégia da Saúde da Família (ESF) buscou induzir às práticas inovadoras no cuidado, possibilitando melhor qualidade de vida aos cidadãos e com mais saúde bucal. As experiências relatadas têm demonstrado, de forma geral, um melhor acesso aos serviços, ampliação dos procedimentos coletivos, integração das equipes, principalmente em grandes centros urbanos. Poucos estudos têm demonstrado resultados efetivos na saúde bucal da população. Objetivos: Analisar o perfil epidemiológico de saúde bucal em adolescentes escolares de 12 e de 15 a 19 anos em municípios de pequeno e médio porte populacional do Rio Grande do Sul (RS) avaliando: influência da presença ou não das ESB na ESF em indicadores de saúde bucal; associação de variáveis contextuais e determinantes sociais na variação da prevalência de cárie não tratada e perda dentária entre os anos de 2003 e 2011; a distribuição temporal e espacial da cárie dentária e dos indivíduos livres de cárie por idade e macrorregião do RS. Método: Em 2011 foram selecionados 36 municípios com até 50.000 habitantes que participaram do levantamento epidemiológico em 2003, e destes, 19 municípios com ESB e 17 sem ESB na ESF. Foram realizados exames bucais em 3.531 jovens escolares de 12 e de 15 a 19 anos por quatro cirurgiões dentistas treinados segundo critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS,1997). Dados demográficos, situação socioeconômica, escolaridades dos pais, uso e acesso aos serviços de saúde foram coletados em questionários estruturados. A saúde bucal foi avaliada por indicadores de cárie dentária como média de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), prevalência de cárie não tratada, perda dentária, indivíduos livres de cárie e taxas de variação de cárie não tratada e dentes perdidos em oito anos (2003 e 2011). Os indicadores para doença gengival foram a prevalência em pelo menos um sextante com sangramento e prevalência de cálculo dental. Prevalência da dor de dente relatada nos últimos seis meses foi outro indicador avaliado. A presença ou ausência da ESB na ESF do município foi a principal variável explicativa, além de outros fatores relativos ao município como macrorregião, porte, presença e anos de fluoretação das águas, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), Coeficiente Gini, produto interno bruto (PIB) per capita, taxa de mortalidade infantil, percentual de população rural, taxas de escolaridade, analfabetismo, pobreza, taxa de habitantes por cirurgião dentista, taxa de cobertura da primeira consulta odontológica e do procedimento coletivo de escovação dentária supervisionada. As variáveis de análise relacionadas aos indivíduos foram idade, sexo, escolaridade da mãe, renda familiar, tempo, motivo e local da ultima consulta ao dentista. Inicialmente foi realizada uma análise descritiva de todos os desfechos. Após foram realizadas análises de associação, sendo dois estudos do tipo ecológico e outro com análise do efeito da ESB/ESF e de variáveis individuais em modelo multinível. Os dados foram analisados pelas médias das regressões binomiais negativas e Poisson e também por regressões linear e multivariada. As médias CPO-D e o percentual de livres de cárie foram geoprocessadas por macrorregiões do RS. Resultados: Nos modelos brutos não houve associação das ESB na ESF com os desfechos analisados. Após o ajuste, em modelo multinível, dentes perdidos foi o desfecho associado com a presença das ESB/ESF (RM=0,64 IC95%; 0,43-0,94). No estudo ecológico, a taxa de variação de cárie não tratada aos 12 anos foi significativamente associada com coeficiente Gini (β=0,39; p<0,01). A taxa de variação da perda dentária em oito anos apresentou valores significativos com o coeficiente Gini (β=0,61;p<0,001) e com a taxa de população rural municipal(β=-0,29; p<0,02), comprovando a importância das políticas públicas que buscam a redução das desigualdades sociais. Em 2003 e 2011, respectivamente, as médias de CPO-D foram 3,63 e 1,66 (12 anos) e 7,43 e 3,43 (15-19 anos). Houve aumento de adolescentes livres de cárie de 18,6% para 42,1% (12 anos) e de 7,5% para 22,2% (15-19 anos); houve redução da cárie não tratada de 50,9% para 27,2% (12 anos) e de 56,1% para 32,4% (15-19 anos), diferentemente entre municípios e macrorregiões. Conclusões: A maior parte dos municípios analisados apresentou redução significativa das médias CPO-D, da cárie não tratada e da perda dentária e aumento dos indivíduos livres de cárie nas duas idades em oito anos, mas esta melhoria se distribui desigualmente entre municípios e macrorregiões de saúde. Jovens de áreas não cobertas tiveram quase a metade da perda de dentes do que os adolescentes das áreas cobertas pelas ESB/ESF. Os indicadores de prevalência de doença como cárie não tratada, perda dentária e dor de dente expressaram as realidades contextuais da desigualdade existente nos municípios e condições da vida das familias quanto ao acesso e uso dos serviços.

Introduction: The inclusion of Oral Health Teams (OHTs) in the Family Health Strategy (FHS) led to innovative care practices, thus improving the population’s quality of life because of better oral health. Reports have shown better access to services, increased number of collective procedures, and greater team integration, especially in major urban centers. Few studies have shown effective results related to the population's oral health. Objectives: To analyze the epidemiological profile of the oral health of teenagers aged 12 and between 15 and 19 years old from small and medium-size municipalities (population size) of Rio Grande do Sul (RS), Brazil, by evaluating the following aspects: the influence of the presence or absence of OHTs in the FHS on oral health indicators, the association of contextual variables and social determinants in the variation of the prevalence of untreated caries and tooth loss between 2003 and 2011, and the temporal and spatial distribution of dental caries and caries-free individuals by age and regions of the state. Method: In 2011, we selected 36 municipalities with less than 50.000 inhabitants that had participated in the 2003 epidemiological review. Of these, 19 had OHTs in the FHS and 17 did not have OHTs in the FHS. Oral examinations were performed in 3,531 individuals aged 12 and between 15 and 19 years old. The examinations were carried out by four dentists trained according to the criteria of the World Health Organization (WHO, 1997). We used structured questionnaires to collect demographic data, socioeconomic status, parent’s educational level, and access and use of health services. Oral health was evaluated using dental caries indicators such as decayed, missing and filled teeth (DMFT), prevalence of untreated caries, caries-free individuals, and variation rates of untreated caries and tooth loss in an 8-year period (from 2003 to 2011). The periodontal disease indicators were set as at least one sextant with bleeding and prevalence of dental calculus. Another indicator was the prevalence of toothache in the past six months. The presence or absence of OHTs in the FHS was the main explanatory variable. Other factors related to the municipalities were also detected, such as macro region, population size, presence and time of water fluoridation, municipal human development index (HDI), Gini coefficient, gross domestic product (GDP) per capita, childhood mortality rate, proportion of rural population, educational levels, illiteracy, poverty, density of dentists, rate of first dental visit, and rate of supervised collective tooth brushing procedure. The analysis variables related to the individuals were age, gender, mothers' educational level, family income, and time, cause and place of last dental visit. We conducted a descriptive analysis of all possible outcomes. Then, association analyses were performed. Two ecological studies and another study analyzing the effect of OHTs/FHS and individual variables on a multilevel model were conducted. Data were analyzed using negative binomial regression, Poisson regression, and linear and multivariate regressions. Mean rates of DMFT and the percentage of caries-free individuals were geographical processed by state macro regions. Results: Gross models showed no association between the presence of OHTs in the FHS and any possible outcome. After multilevel adjustment, tooth loss was the outcome associated with OHTs in the FHS (RM = 0.64; 95%CI = 0.43-0.94). In the ecological study, the variation rate of untreated caries at 12 years old was significantly associated with the Gini coefficient (β = 0.39; p < 0.01). The variation rate of tooth loss within 8 years showed significant values with the Gini coefficient (β = 0.61; p < 0.001) and the proportion of rural population (β = -0.29; p < 0.02), thus confirming the importance of public policies that aim to reduce social inequality. In 2003 and 2011, respectively, the mean rates of DMFT were 3.63 and 1.66 (12 years old) and 7.43 and 3.43 (15-19 years old). There was an increase from 18.6% to 42.1% (12 years old) and from 7.5% to 22.2% (15-19 years old) of caries-free teenagers. There was a reduction in the number of untreated caries from 50.9% to 27.2% in 12-year-old teenagers and from 56.1% to 32.4% in 15-19-years old teenagers. These rates were different in municipalities and macro regions. Conclusions: Most municipalities had a significant reduction in the mean rates of DMFT, untreated caries, and tooth loss, as well as an increased number of caries-free individuals in both age groups in an 8-year-period. However, such improvement was unevenly distributed among the municipalities and macro regions: young people from areas not covered had nearly half of tooth loss adolescents in the areas covered by the OHT/FHS. The presence of disease prevalence indicators, such as untreated caries, tooth loss, and toothache, demonstrate social inequality in these municipalities and reveal the population’s life conditions regarding the use and access to services.