Nefropatia diabética no diabete melito tipo II : aspectos da filtração glomerular em pacientes com e sem macroproteinúria

Abstract

A nefropatia diabética é uma importante complicação crônica do diabete mélito. E hoje entendida como um "continuum" de alterações morfo-funcionais, que se inicia por um quadro de hiperfunção e nefromegalia e evolui até estágios finais de uremia e distorções estruturais grosseiras. A partir de diversos estudos envolvendo diabéticos do tipo I (insulino-dependente), sabe-se que, uma vez detectada proteinúria clínica, isto é, proteinúria de 24h igual ou superior a 0,5g, a função renal se deteriora de forma inexorável, e a filtração glomerular se reduz progressivamente a uma razão média de 1 ml/min/mês; sabe-se também que esta fase da doença é precedida por um período de hiperfunção e nefromegalia, marcado pelo aumento da filtração glomerular, do volume renal e da excreção urinária de albumina (microalbuminúria). Estudos envolvendo pacientes com diabete mélito tipo II (não insulino-dependente) são escassos, face a dificuldades em caracterizar clinicamente o diabete tipo II, bem como o início da doença. Há trabalhos sugerindo que ocorra hiperfiltração glomerular nestes pacientes, embora tal impressão não esteja definidamente comprovada. Também a evolução da nefropatia nos pacientes proteinúricos é mal compreendida. Um estudo realizado em nosso meio, confirmando achados de outros autores, sugeriu que a função renal se manteria conservada. No entanto, constata-se que os pacientes proteinúricos têm a filtração glomerular mais baixa que os não-proteinúricos, o que sugere que haja uma perda gradual de função, que não pode ser detectada devido a limitações dos métodos utilizados (creatinina plasmática e depuração da creatinina endógena). Os objetivos do presente estudo são: 1) padronizar, em nosso meio, um método preciso e sensível de medida da filtração glomerular; 2) avaliar a evolução da nefropatia em pacientes com diabete tipo II e proteinúria clínica; 3) avaliar a filtração glomerular de pacientes com diabete tipo II sem proteinúria clínica, tentando confirmar a existência de pacientes hiperfiltrantes. Para medir a filtração glomerular, foi padronizada a técnica da injeção única de 51Cr-EDTA, de acordo com Chantler e Barratt. Formaram-se dois grupos de 20 voluntários normais, o primeiro com idades de 20 a 44 anos e o segundo, com idades entre 46 e 66 anos. Na segunda etapa do estudo, formou-se um coorte de 7 pacientes com diabete mélito tipo II e proteinúria clínica persistente. Estes pacientes foram acompanhados por um período médio de 17,7 meses, sendo periodicamente submetidos a completa avaliação clínicolaboratorial e medida da filtração glomerular pelo método do 51Cr-EDTA. Quatro destes pacientes foram submetidos a punção-biópsia renal. Na terceira etapa do trabalho, um grupo de 19 pacientes com diabete tipo II, sem proteinúria clínica, foi avaliado transversalmente, sendo sua filtração glomerular, medida pelo método acima, comparada à dos controles do grupo de 46 a 66 anos de idade; considerou-se hiperfiltrante o paciente que apresentasse a filtração glomerular superior ao limite máximo da normalidade, definido com média +2 desvios-padrão do grupo controle. O método da injeção única de 51Cr-EDTA mostrou-se bastante confiável, com um coeficiente de variação intraindividual médio de apenas 11,2%. Os valores obtidospara os 2 grupos normais foram: 94,6 a 134,0 ml/min/1,73m² (20 a 44 anos) e 73,2 a 142,2 ml/min/1,73m² (46 a 66 anos). No estudo de coorte, a filtração glomerular não se alterou significativamente com o tempo, exceto em uma paciente portadora de mieloma múltiplo. Dos quatros pacientes submetidos a biópsia, três apresentaram alterações glomerulares típicas de diabete mélito, sendo o material insatisfatório no quarto paciente. No estudo transversal, observou-se que 10,5% dos pacientes (2 em 19) eram hiperfiltrantes e que a filtração glomerular só se correlacionou significativamente com a glicemia de jejum (rs=0,468, p<0,05). Conclui-se que: 1) o método 51Cr-EDTAé preciso e reprodutível, sendo indicado para situações especiais, onde a detecção de pequenas modificações da filtração glomerular seja necessária; 2) a filtração glomerular de pacientes diabéticos tipo II com proteinúria clínica definida evolui de forma diferente da observada entre pacientes com diabete tipo I, sendo seu declínio, possivelmente , mais lento; 3) ocorre hiperfiltração entre pacientes do DM tipo II que não apresentam macroproteinúria. O significado e a extensão destes achados precisam ser esclarecidos em estudos com maior número de pacientes e maior duração.