Sal fluoretado na prevenção da cárie dentária

Abstract

O uso do sal fluoretado é uma medida utilizada em locais onde a fluoretação das águas provou-se inacessível devido a seus sistemas de abastecimento e distribuição de água descentralizados e inadequados. Este trabalho foi dividido na forma de dois artigos científicos. O primeiro artigo é uma revisão sistemática que têm como objetivo avaliar se existe evidências na literatura de que o sal fluoretado é capaz de prevenir e/ou reduzir a cárie dentária. Foram avaliados estudos observacionais, ensaios clínicos e estudos de casos-controle nos idiomas português, espanhol e inglês, que avaliaram a mudança nos índices de cárie após a fluoretação do sal de cozinha. Duas bases de dados (Pubmed e Lilacs) foram utilizadas para identificar estudos relevantes publicados até o período de agosto de 2016. O título e o resumo dos artigos identificados foram analisados e foi realizada a leitura na íntegra dos artigos selecionados. A qualidade dos estudos observacionais foi avaliada baseada na escala de NEWCASTLE – OTTAWA modificada e dos ensaios clínicos foi avaliada baseada na Lista de verificação de ECR do Centro Cochrane Holandês modificado. A busca resultou em 367 publicações, sendo 163 do Pubmed e 204 do Lilacs. Destas, 337 publicações foram excluídas por não estarem de acordo com os critérios de inclusão e 11 não foram encontradas para leitura na íntegra. Após leitura na íntegra, nove artigos foram selecionados por preencherem todos os critérios de inclusão. Dos três artigos que compararam o efeito do sal fluoretado com outros métodos de distribuição comunitária de flúor, dois não apresentaram diferenças entre os grupos, sendo ambos métodos eficazes e um apresentou menores valores de cárie dentária no grupo que recebeu água fluoretada em comparação ao grupo que recebeu sal fluoretado. Dos seis estudos que compararam a utilização do sal fluoretado com a não utilização de outro método comunitário de distribuição de flúor, dois estudos apresentaram maior CPO-D no grupo que recebeu sal fluoretado comparado com o controle, três estudos apresentaram menor experiência de cárie dentária após receber o sal fluoretado e um estudo não apresentou diferenças significativas entre os grupos. Concluiu-se que apesar de acreditar-se que o sal fluoretado seja benéfico como método comunitário de distribuição de flúor para prevenção da cárie dentária, os resultados dos estudos são controversos. Portanto, necessita-se de mais estudos de qualidade, com maior equilíbrio nas variáveis associadas à população estudada para que se possa afirmar o real efeito deste método. Em relação à comparação do sal fluoretado com a água fluoretada, foi observada uma heterogeneidade de resultados entre os estudos encontrados, não sendo possível concluir sobre a superioridade de um método em relação ao outro. O segundo artigo é uma pesquisa laboratorial que visa esclarecer a real concentração de flúor em amostras de sal comercial da região de Montevideo, Uruguai e Porto Alegre, Brasil. Foram analisadas dezenove marcas de sal comercial, das quais o sal foi diluído em frascos contendo água deionizada e misturado com TISAB II. Em seguida, estes tubos de ensaio foram colocados sob um eletrodo específico para flúor conectado a um analisador de íons para leitura e, após, foi realizada uma análise descritiva dos resultados com os valores de média e desvio padrão encontrados. A maioria das marcas comerciais vendidas no Uruguai apresentou valores abaixo de 250 ppmF, variando de 92,18 ppmF até 515,56 ppmF. Apenas quatro marcas atingiram a média esperada (250 ppm de Flúor). A apresentação do sal grosso apresentou valores maiores de flúor do que o sal refinado. As marcas de sal fluoretadas com KF apresentaram maiores valores de flúor do que as marcas de sal fluoretadas com NaF. A maioria das marcas analisadas não correspondeu com as informações citadas no rótulo dos produtos. A partir do presente estudo conclui-se que a população do Uruguai pode não estar recebendo os benefícios esperados por este método, fazendo-se necessário uma maior regulamentação do processo de manufatura da fluoretação do sal. No Brasil, foram detectadas concentrações muito baixas de flúor no sal, julgadas insignificantes para causar qualquer efeito anti cárie. Embora o sal fluoretado pareça ser um método coletivo de fluoretação viável, necessitam-se mais estudos de qualidade para afirmar o seu real efeito na prevenção da cárie dentária. Recomenda-se maior rigor no controle de qualidade do sal fluoretado nos países que já utilizam este método de fluoretação.

The use of fluoridated salt is a measure used in places where water fluoridation has proven inaccessible because its water supply and distribution systems are decentralized and inadequate. This work was divided in the form of two scientific papers. The first article is a systematic review that aims to systematically evaluate if there is evidence in the literature that fluoride salt is able to prevent and/or reduce dental caries. Observational studies, clinical trials and case-control studies in the Portuguese, Spanish and English languages, which evaluated the change in caries indexes after fluoridation of cooking salt, were included. Two databases (Pubmed and Lilacs) were used to identify relevant published studies until the period of August 2016. The title and summary of the articles identified were analyzed and the full reading of articles was realized. The quality of the observational studies was assessed based on the modified NEWCASTLE-OTTAWA scale and the quality of the clinical trials was evaluated based on the modified ECR Checklist of the Dutch Cochrane Center. The search resulted in 367 publications, of which 163 from Pubmed and 204 from Lilacs. Of these, 337 publications were excluded because they did not fill in the inclusion criteria and 11 were not found for full reading. After full reading, nine articles were selected because they fulfilled all inclusion criteria. Of the three articles comparing the effect of fluoride salt with other methods of community fluoride distribution, two presented no differences between the groups, both methods being effective and one presented lower values of dental caries in the group receiving fluoridated water compared to the group that received fluoridated salt. Of the six studies comparing the fluoride salt use with the non-use of another community method of fluoride distribution, two studies had higher DMFT in the fluoride salt group compared to the control, three studies had a lower caries experience after receiving fluoridated salt and one study did not present significant differences between the groups. It was concluded that although the fluoride salt is believed to be beneficial as a community method of fluoride distribution for dental caries prevention, the results of the studies are controversial. Therefore, more studies of quality are needed, with greater balance in the variables associated with the studied population so that the real effect of this method can be affirmed. In relation to the comparison of fluoridated salt with fluoridated water, heterogeneity of results was observed among the studies found, and it was not possible to conclude about the superiority of one method over the other. The second article is a laboratory research that aims to clarify the actual concentration of fluoride in commercial salt samples from the region of Montevideo, Uruguay and Porto Alegre, Brazil. Nineteen brands of commercial salt were analyzed, from which the salt was diluted in vials containing deionized water and mixed with TISAB II. Then, these test tubes were placed under a fluoride-specific electrode connected to an ion analyzer for reading and afterwards a descriptive analysis of the results was performed with the mean and standard deviation values found. Most of the trademarks sold in Uruguay had values below 250 ppmF, ranging from 92.18 ppmF to 515.56 ppmF. Only four brands reached the expected average (250 ppm of Fluoride). The presentation of the coarse salt had higher values of fluorine than the refined salt. Salt brands with KF showed higher fluoride values than the salt brands with NaF. Most of the brands analyzed did not match the information quoted on the product label. From the present study it is concluded that the Uruguay population may not be receiving the benefits expected by this method, making necessary a better regulation of the salt fluoridation manufacturing process. In Brazil, very low concentrations of fluoride were detected in the salt, judged insignificant to cause any anticaries effect. Although fluoridated salt appears to be a viable method of fluoridation, more quality studies are needed to confirm its actual effect on tooth decay prevention. It is recommended that the fluoride salt quality control in countries that already use this fluoridation method be more rigorous.