Retroperfusão miocárdica : fisiologia, bases experimentais e aplicações clínicas

Abstract

Um sistema de bomba e cateteres para retroperfusão miocárdica (através das veias coronárias) foi desenvolvido para estudar o seu efeito em animais e seres humanos submetidos a oclusão arterial coronária aguda. Numa primeira fase foram estudados os efeitos da retroperfusão diastólica sincronizada (SRP) sobre a extensão da isquemia e a função miocárdica em cães com .. tórax aberto. Nestes estudos documentou-se uma redução significativa na elevação do segmento ST em eletrocardiogramas epicárdicos, assim como uma melhora substancial na força de contração miocárdica nos animais tratados com SRP, comparados a animais não-tratados. Experiências similares em cães com torax fechado foram feitas para avaliar os efeitos da SRP sobre a extensão da necrose miocárdica. Cães tratados com SRP tiveram uma necrose de apenas 3,3 ± 1,8% comparada a 16,3 ± 4,8% da massa ventricular esquerda no grupo controle. A seguir, estudou-se os efeitos da SRP hipotérmica (com sangue arterial esfriado a 15º C), na distribuição da temperatura miocárdica em cães com tórax aberto submetidos a oclusão da artéria descendente anterior, comparados a SRP normotérmica e a um grupo controle. As temperaturas das regiões proximal e distai da parede anterior caíram rápida e progressivamente atingindo diferenças estatisticamente significativas em relação aos outros 2 grupos já nos primeiros 15 minutos de tratamento. Num outro estudo mais detalhado em cães com tórax fechado, foram avaliados os efeitos da SRP hipotérmica sobre parâmetros hemodinâmicos, função ventricular e extensão da necrose. Foram estudados 3 grupos de cães com oclusão da artéria descendente anterior por um período de 6 horas; no primeiro grupo, SRP hipotérmica foi iniciada aos 30 minutos de oclusão, o segundo grupo recebeu SRP normotérmica e o terceiro grupo serviu como controle. Observou-se uma redução significativa dos volumes diastólico e sistólico final, melhora da fração de ejeção global e regional do ventrículo esquerdo e redução do tamanho do infarto no grupo tratado com SRP hipotérmica. O próximo passo foi testar o uso da SRP (uma forma de reperfusão gradual), para prevenir a injúria da reperfusão. Cães foram submetidos a 3 horas de oclusão coronária seguida de reperlusão por 7 dias. O grupo tratado recebeu SRP hipotérmica entre 30 e 180 minutos de oclusão, enquanto que o grupo controle não recebeu tratamento. Observou-se uma melhora na função ventricular global e regional no grupo tratado, bem como uma redução significativa da área infartada. Além disso, no grupo não tratado houve um aumento acentuado da espessura diastólica da parede ventricular nas regiões isquêmicas, um sinal de edema miocárdico. Um segundo estudo experimental foi desenhado para avaliar o efeito da SRP de curta duração precedendo a reperlusão, ou seja, reestabelecimento parcial do fluxo através da SRP seguido de reperfusão total. A hipótese foi de que esta seqüência reduziria a injúria da reperfusão. Foram estudados dois grupos de cães com oclusão coronária de 150 minutos; o grupo controle recebeu reperlusão súbita e completa, enquanto que o grupo .tratado recebeu SRP por 30 minutos, seguido de reperlusão completa. Embora não tenham ocorrido diferenças significativas em termos de fluxo coronário entre os grupos, o tamanho do infarto em relação a área de risco foi menor no grupo tratado com SRP, e a espessura diastólica da parede na região isquêmica foi estatisticamente maior no grupo controle, como também foi maior a extensão da hemorragia miocárdica. Em outra série de experimentos, retroinfusão de drogas cárdio-ativas foi feita através das veias coronárias, e comparada a injeção sistêmica da droga, após oclusão arterial coronária. Em dois estudos piloto, primeiro foram estudados os efeitos da prostaglandina E-1, onde observou-se melhora da função miocárdica na área isquêmica e redução no tamanho do infarto, comparado ao grupo que recebeu a droga por via endovenosa. Num segundo estudo em cães, foi comparado o tempo de lise de um trombo na artéria descendente anterior·após infusão de estreptoquinase por via sistêmica ou através das veias coronárias. O tempo de lise do trombo foi significativamente menor no grupo que recebeu retroinfusão do trombolítico. De posse destes dados, foi feito um estudo em porcos para estudar a farmacocinética da retroinfusão de drogas. Comparando a infusão de metoprolol marcado com trítio pela veia cardíaca maior com metoprolol não-marcado intravenoso, a concentração da droga foi de 15 a 100 vezes maior nas regiões isquêmicas no grupo da retroinfusão, comparado a infusão sistêmica. Dois outros estudos foram feitos em porcos com oclusão coronária seguida de reperlusão, utilizando a retroinfusão de deferroxamina e de adenosina, agentes que diminuem a injúria de reperlusão, onde foram constatados redução significativa do tamanho do infarto. A próxima etapa da pesquisa seriam os estudos pré-clínicos de eficácia e segurança da SRP. Num primeiro estudo foi utilizada a tomografia por emissão de pósitrons, a fim de demonstrar se a SRP melhorava a perfusão e o metabolismo do miocárdio isquêmico, o que foi claramente demonstrado em cães. A seguir, foram feitos estudos visando o efeito da SRP sobre elementos sanguíneos (glóbulos vermelhos e plaquetas) e sobre o miocárdio, com análises do grau de edema, lesões perivasculares e nas próprias veias coronárias. Estes estudos em cães não evidenciaram quaisquer efeitos adversos da SRP. O propósito do primeiro estudo clínico foi de determinar a segurança e a eficácia da SRP em pacientes submetidos a oclusão coronária durante angioplastia. O estudo foi feito em 43 pacientes com angina estável, nos quais foram avaliados o tempo de início e a intensidade da angina após oclusão coronária, durante insuflações· tratadas ou não tratadas. com SRP, bem como o eletrocardiograma, parâmetros hemodinâmicos e de função ventricular esquerda. Foram também analisados efeitos sobre os glóbulos vermelhos, hemoglobina livre e plaquetas. Os resultados indicaram que o método é seguro, pois não houve complicações da SRP. Em relação a eficácia observou-se uma redução na severidade da angina, menos alterações no segmento ST e fração de ejeção mais alta durante as insuflações tratadas com SRP. Um segundo estudo clínico foi realizado em pacientes com angina instável submetidos a angioplastia coronária. Foram incluídos 20 pacientes e analisados o débito cardíaco por termodiluição e a função global e regional do ventrículo esquerdo através de ventriculografia contrastada. Insuflações do balonete do catéter de angioplastia foram tratadas ou não com SRP. Observou-se um aumento significativo do débito cardíaco e da fração de ejeção, bem como melhora da contração miocárdica nas regiões isquêmicas durante as insuflações tratadas com SRP, comparando com oclusões não-tratadas. Não ocorreram mortes ou complicações relacionadas à SRP. Portanto, estes estudos clínicos preliminares indicam que a retroperlusão diastólica sincronizada é um método seguro e melhora a isquemia miocárdica induzida por oclusão temporária da artéria coronária durante angioplastia.