Custo e efetividade da reabilitação cardíaca na cardiopatia isquêmica

Abstract

A reabilitação cardíaca (RC) é recomendada nas diretrizes de prevenção secundária da cardiopatia isquêmica, porém a minoria dos pacientes tem acesso a esta intervenção no Brasil. Este trabalho teve como objetivos abordar os determinantes do custo para diferentes modalidades de RC e estimar a efetividade destas modalidades através da construção de metanálise em rede englobando comparações diretas e indiretas. Na primeira parte, para estimativa de custo foram feitas visitas em 6 centros de RC no Brasil e realizadas entrevistas qualificadas para levantamento de disponibilidade de recursos humanos e materiais disponíveis, assim como outras informações relevantes para estimativa de capacidade de realização de sessões de RC por mês. Estes dados foram compilados e fundamentaram a estimativa de modelo de custo para diferentes modalidades de RC: RC com ênfase em exercício (RCEE), RC abrangente (RCA) e RC domiciliar (RCD), considerando custos total, diretos e indiretos, numa estimativa em dólares internacionais (Int$). A estimativa de custo por paciente para um programa de 12 semanas de RC foi de Int$ 492,03 para RCD, Int$ 679,86 para RCEE e Int$ 733,80 para RCA, em valores de 2016, considerando-se um cenário de 75% de participação das sessões. Concluímos que programas de RCEE e a RCA tem uma estimativa de custo similar para realização, com a RCD apresentando menores custos no cenário brasileiro. Na segunda parte, para estimativa da efetividade, foi construída uma meta-análise em rede utilizando a técnica bayesiana de MTC (Mixed treatment comparison). Para isso, foi realizada revisão sistemática de bases eletrônicas entre 1966 e 2017, de ensaios controlados randomizados de populações de portadores de cardiopatia isquêmica com ao menos um braço com intervenção de exercício físico e seguimento de 6 meses. Após foi realizado mapeamento da rede considerando 5 grupos de intervenção: controle, RCEE, RCA, RCD e grupo englobando intervenções de relaxamento e controle de stress, denominado de mista (RCM). A partir da busca de 2.546 referências, foram extraídos desfechos clínicos relevantes de 62 estudos. Os grupos de RCM (Risco relativo (RR): 0,65; Intervalo de credibilidade 95% (ICr 95%): 0,45 a 0,95), RCEE (RR: 0,76; ICr 95%: 0,61 a 0,94) e RCA (RR: 0,77; ICr 95%: 0,61 a 0,97) demonstraram menor risco de morte em relação ao grupo controle. Os grupos de RCM (RR: 0,57; ICr 95%: 0,35 a 0,92), RCEE (RR: 0,68; ICr 95%: 0,48 a 0,96), RCA (RR: 0,61; ICr 95%: 0,49 a 0,94) e RCD (RR: 0,46; ICr 95%: 0,25 a 0,86) demonstraram menor risco para novo infarto do miocárdio em relação ao grupo controle. RCM demonstrou menor risco para revascularização quando comparado com os grupos controle (RR: 0,24; ICr 95%: 0,12 a 0,50), RCD (RR: 0,31; ICr 95%: 0,13 a 0,76), RCA (RR: 0,33; ICr 95%: 0,16 a 0,68) e RCEE (RR: 0,30; ICr 95%: 0,15 a 0,61). Consideramos que a RC é uma intervenção válida na redução da morbimortalidade na prevenção secundária da cardiopatia isquêmica, com os programas de controle de estresse e relaxamento apresentando maior chance probabilística de serem os mais eficazes na redução de desfechos clínicos relevantes (morte, infarto do miocárdio e revascularizações).

Cardiac rehabilitation (CR) is recommended in secondary prevention guidelines for management of ischemic heart disease but few patients have access to this intervention in Brazil. We evaluate cost estimation of different CR modalities and estimate effectiveness of them through direct and indirect comparison in a Bayesian network meta-analyses. In the first part, we visited 6 CR centers in Brazil and executed structured interviews of labor and material resources available, as other relevant information to estimate capacity of executed sessions per month. These data were compiled and supported a simulation of cost model scenarios of different modalities of CR: exercise-based (EB), comprehensive (CB) and home-based (HB), expressed in 2016 International Dollars (Int$), considering total, direct and indirect costs. In scenario of 75% attendance, total cost was Int$ 492.03 in HB, Int$ 679.86 in EB and Int$ 733.80 in CB group. We concluded that EB and CB have similar estimated costs in Brazil, and HB intervention presented lower costs. In the second part, we systematically reviewed electronic databases (1966 - 2017) to retrieve randomized controlled trials, in whom at least one arm with supervised exercise interventions and 6 months of follow-up. Further we developed a network meta-analysis with direct and indirect comparison of interventions on selected outcomes and established a ranking of probability of occurrence of events among these interventions, classified into five different categories: control, HB, EB, CB and a mixed group of stress management (SM) and relaxation activities interventions. Sixty-two trials accomplished inclusion criteria; SM (relative risk (RR): 0.65; 95% credible interval (CrI): 0.45 – 0.95), EB (RR: 0.76; 95% CrI: 0.61-0.94) and CB (RR: 0.77; 95% CrI 0.61-0.97) groups showed lower risk for death compared with control group. Also, SM (RR: 0.57; CrI 95%: 0.35–0.92), EB (RR: 0.68; 95% CrI: 0.48-0.96), CB (RR: 0.68; 95% CrI 0.49-0.94) and HB (RR: 0.46; 95% ICr: 0.25- 0.86) groups showed lower risk for new myocardial infarction compared with control group. SM showed lower risk of revascularization procedures compared with control group (RR: 0.24; 95% CrI: 0.12-0.50), HB (RR: 0.31; 95% CrI: 0.13-0.76), CB (RR: 0.33, 95% CrI: 0.16-0.68) and EB (RR: 0.30; 95% CrI: 0.15-0.61) groups. We concluded that CR is a valid intervention for reducing mortality and morbidity in secondary prevention of CAD patients, with a higher probabilistic chance of mixed strategies of stress management been the most efficient in reducing clinical relevant outcomes (death, myocardial infarction and revascularizations).