Revisão sobre a avaliação clínica na insuficiência cardíaca : uma comparação objetiva entre as classes funcionais I e II da New York Heart Association

Abstract

Importância: a classe funcional da New York Heart Association (NYHA) desempenha um papel central na avaliação da insuficiência cardíaca (IC), entretanto ela pode apresentar uma confiabilidade limitada na avaliação das formas leves da síndrome. Objetivo: Comparar medidas objetivas da avaliação funcional da IC entre os pacientes classificados como NYHA I e II. Desenho: Estudo observacional transversal e longitudinal, aninhado em um ensaio clínico randomizado. Realizado em 11 centros de IC no Brasil. Participantes: pacientes ambulatoriais com IC estável com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (FEVE <45%) e congestão clínica mínima, incluídos no estudo ReBIC-1. Exposição (s): Classe funcional da NYHA. Principais resultados e medidas: classe funcional da NYHA, teste de caminhada dos 6 minutos (TC6), níveis de peptídeo natriurético (NT-ProBNP), auto-percepção do paciente usando um escore visual analógico (EVA) de dispnéia, e alterações sequenciais no (EVA) em dois momentos. Resultados: Analisamos 188 pacientes ambulatoriais com IC (idade média de 59 (± 13) anos e FEVE de 32 (± 8%), em classe I da NYHA (65%) e II (35%). Observamos uma diferença absoluta de 10 pontos nos escores EVA de dispneia avaliados entre os pacientes da classe I e II da NYHA 16 [4,3-30] versus 26 [11-49]; valor de p = 0,0015, (Wilcoxon rank sum test) mas com uma sobreposição entre os pacientes (sobreposição de densidade = 64%). Os níveis de log NT-proBNP foram de 6,38 ± 1,26 pg / mL e 6,76 ± 1,07 pg / mL nos pacientes da classe I e II da NYHA, respectivamente (valor de p = 0,038; sobreposição de densidade = 86%). A distância média no TC6 foi de 390-112 metros e 354-105 metros nos pacientes da classe I e II da NYHA, respectivamente (valor de p = 7 0,038, sobreposição de densidade de 76%). Na análise longitudinal, pacientes com IC com melhora, estabilidade ou piora da classe funcional não apresentaram uma significativa variação na EAV na auto-avaliação da dispnéia (alteração mediana na EVA = 0 para os três grupos, valor de p = 0,21). Conclusões e Relevância: Houveram diferenças significativas de pequena magnitude entre os vários marcadores de avaliação funcional de acordo com a classe da NYHA, entretanto a maioria dos pacientes classificados como classe I e II da NYHA tinham uma percepção semelhante de suas limitações, capacidades físicas e níveis de peptídeos natriuréticos. As decisões clínicas baseadas exclusivamente na classificação da NYHA, conforme sugerido pelas diretrizes internacionais, devem ser vistas com cautela.

Importance: New York Heart Association (NYHA) functional class plays a central role in heart failure (HF) assessment but might have limited reliability in the evaluation of mild forms of the syndrome. Objective: To compare objective measures of HF functionality between patients classified as NYHA I and II. Design: Observational cross sectional and longitudinal study, nested in a randomized clinical trial. Setting: 11 HF clinics in Brazil. Participants: Stable HF outpatients with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF<45%) and minimal clinical congestion, included in the ReBIC-1 trial. Exposure(s): NYHA functional class. Main Outcome(s) and Measure(s): NYHA class, 6-minute walk test (6MWT), Nterminal pro-brain natriuretic peptide (NT-ProBNP) levels, patient’s self-perception of dyspnea using a visual analogue score (VAS), and temporal changes in dyspnea VAS overtime. Results: We analyzed 188 HF outpatients (mean age of 59(±13) years and LVEF of 32(±8%)), on NYHA class I (65%) and II (35%) at baseline. We observed an absolute 10 points difference in the self-assessed dyspnea VAS scores between NYHA class I and II patients (16 [4.3-30] versus 26 [11-49]; p value = 0.0015, Wilcoxon rank sum test), but overlap between individual patients was substantial (density overlap = 64%). Log NT-proBNP levels were 6.38±1.26 pg/mL and 6.76±1.07 pg/mL in NYHA class I and II patients, respectively (p value = 0.038; density overlap = 86%). Mean distance in the 6MWT was 390±112 meters and 354±105 meters in NYHA class I and II patients, 9 respectively (p value = 0.038, density overlap of 76%). In longitudinal analysis, HF patients with improvement, stability or worsening of functional class had no significant variation on self-assessed dyspnea VAS (median change in VAS = 0 for the three groups, p value = 0.21). Conclusions and Relevance: There were significant differences of small magnitude among several markers of physical functionality according to NYHA class, but the majority of patients labeled as NYHA class I and II had similar self-perception of their limitation, objective physical capabilities and levels of natriuretic peptides. Clinical decisions based solely on NYHA classification, as suggested by international guidelines, should be viewed with caution.