Hemodinâmica e perfusão tecidual e resultados da terapia nutricional enteral em pacientes com choque séptico

Abstract

Introdução: Sepse resulta de uma resposta do organismo a uma infecção que cursa com disfunção de órgãos e sistemas. A evolução da condição com hipotensão, hipoperfusão tecidual e hiperlactatemia caracteriza a progressão da sepse para choque séptico. Na sepse, o agente agressor (bactéria, vírus ou parasita) desencadeia alterações adaptativas sinalizadas por mediadores inflamatórios e hormonais cujo objetivo é promover uma resposta inflamatória aguda para reagir à agressão. As alterações adaptativas demandam do organismo mobilização de estoques de energia, que na fase aguda são obtidas a partir de sinalização do tecido muscular e gliconeogênese. Como consequência, ocorre redução de massa muscular e efeitos funcionais como fraqueza e dificuldade do desmame da ventilação mecânica (VM) além de maior permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e hospitalar e mortalidade na UTI e hospitalar. Nesse contexto, a terapia nutricional (TN) é considerada uma das estratégias terapêuticas preconizadas na sepse para atenuar as complicações decorrentes das alterações metabólicas citadas, sendo a nutrição enteral (NE) a primeira escolha. Por sua vez, oferecer NE para pacientes hemodinamicamente instáveis é um assunto controverso devido ao risco de oferecer nutrientes a um trato gastrintestinal (TGI) com perfusão limítrofe. Além disso, os parâmetros para definição de estabilidade hemodinâmica para início e progressão da NE sugeridos pela literatura são subjetivos e baseados em opinião de especialistas. Objetivos: Esta tese está constituída por dois estudos. Estudo I: O primeiro estudo tem o objetivo de (1) avaliar a associação entre parâmetros hemodinâmicos e de perfusão nas primeiras 48 horas de internação na UTI em pacientes com choque séptico e o tempo de início da NE (< 48 horas versus ≥ 48 horas) e (2) avaliar a associação entre o tempo de início da NE e os fatores hemodinâmicos em relação à mortalidade na UTI. Estudo II: O segundo estudo tem o objetivo de (1) avaliar a progressão da NE na primeira semana de internação na UTI para um aporte calórico de ao menos 20 kcal/kg ou 11 kcal/kg (obesos) – definido como sucesso da NE - e a associação com parâmetros hemodinâmicos e de perfusão nas primeiras 48 horas de internação na UTI em pacientes com choque séptico e (2) identificar quais fatores estão associados à falha da progressão da NE nessa população. Materiais e métodos: Estudo I: Foi realizado um estudo observacional prospectivo no qual pacientes adultos com choque séptico em VM foram avaliados à beira do leito na admissão, 12 horas, 24 horas e 48 horas em relação à pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca (FC), débito urinário, níveis de lactato, escore de moteamento (EM), tempo de enchimento capilar (TEC), presença de gradiente de temperatura (GT) central-dedos-dos-pés e dose de noradrenalina. Dois grupos foram determinados: NE precoce (iniciada em < 48 horas) e NE tardia (≥ 48 horas). Modelos lineares generalizados foram utilizados. Estudo II: A coorte de pacientes com choque séptico em VM foi avaliada em relação aos parâmetros hemodinâmicos: PAM, FC, débito urinário, níveis de lactato, EM, TEC, presença de GT central-dedos-dos-pés e dose de noradrenalina na admissão, 12 horas, 24 horas e 48 horas. Dois grupos foram categorizados em relação aos desfechos da TN: Sucesso da TN (STN) (≥ 20 kcal/kg ou 11 kcal/kg para obesos) ou falha da TN (FTN). Modelos lineares generalizados e equações de estimativa generalizadas foram utilizados. Resultados: Estudo I: Durante um período de 19 meses, 141 pacientes foram analisados, sendo 102 (72%) no grupo início NE precoce e 39 (28%) no grupo NE tardia. Após a ressuscitação inicial (12 h), o grupo NE tardia ainda apresentava níveis mais elevados de lactato, dose de noradrenalina, TEC ≥ 3 segundos e GT central-dedos-dos-pés, enquanto o grupo NE precoce apresentava menor EM, uso de vasopressores e FC. Durante as 48 horas de avaliação, o grupo NE precoce manteve EM, níveis de lactato e dose de noradrenalina, presença de GT e TEC ≥ 3 segundos mais baixos, e valores mais altos de débito urinário e PAM. NE precoce apresentou efeito protetor para mortalidade na UTI (RR 0,64 IC 95% [0,46 - 0,89], p = 0,009), não independente da gravidade da doença. Estudo II: Dos 141 pacientes com choque séptico incluídos, 102 (72%) compuseram no grupo Sucesso da TN e 39 (28%) o grupo falha da TN. No tempo de 12 horas após a admissão, o grupo FTN apresentou maiores EM, níveis de lactato e dose de noradrenalina e presença de GT. EM após ressuscitação inicial foi preditor de falha da TN (RR 1,28 IC 95% [1,09 - 1,50], p = 0,003). Durante o período de 48 horas de avaliação, EM, níveis de lactato e dose de noradrenalina foram mais elevados no grupo FTN. Maior percentual de pacientes com presença de GT central-dedos-dos-pés e TEC ≥ 3 segundos foi observado no grupo FTN e maiores valores de débito urinário e MAP foram verificados no grupo de STN. Conclusões: O conjunto de dados desta tese sugere que em pacientes com choque séptico em VM, a melhora dos parâmetros hemodinâmicos e de perfusão nas primeiras 48 horas de internação na UTI está associada ao início precoce e progressão da NE para um aporte calórico moderado na primeira semana de internação na UTI. Esses dados fornecem evidência para apoiar a recomendação de iniciar a NE após o alcance dos objetivos hemodinâmicos e de perfusão e de avaliar proativamente esses parâmetros ao longo do tempo durante a implementação da TN no ambiente de cuidados intensivos.

Introduction: Sepsis is a potentially life-threatening condition caused by the body's response to an infection that results in organ and system dysfunction. An evolution of this condition with persisting hypotension, tissue hypoperfusion and hyperlactatemia characterizes the progression of sepsis to septic shock. In sepsis, etiologic agents (bacteria, virus or parasite) trigger adaptive changes signaled by inflammatory and hormonal mediators whose purpose is to promote an acute inflammatory response to react against the aggression. These adaptive changes require energy stores mobilization, especially muscle signaling to gluconeogenesis. Muscle mass loss and functional effects such as ICU-acquired weakness and difficulty in weaning from mechanical ventilation are consequences of this adaptive response as long as worse clinical outcomes such as longer ICU and hospital stay and ICU and hospital mortality. In this context, nutritional therapy (NT) is recommended in sepsis and septic shock in order to mitigate the effects of adaptive metabolic changes, being enteral nutrition (EN) the first route of choice. However, offering NE to hemodynamically unstable patients is a controversial issue concerning the risk of offering nutrients to a gastrointestinal system with compromised perfusion. In addition, the parameters suggested by the literature to defining hemodynamic stability for the initiation and progression of EN are subjective and based on expert’s opinion. Objectives: This thesis consists of two studies. Study I: The first study aims to (1) evaluate an association between hemodynamic and perfusion parameters in the first 48 hours of ICU stay of septic shock patients and the time of initiation of EN (<48 hours versus ≥ 48 hours) and ( 2) to evaluate an association between the time of initiation of EN and hemodynamic factors and ICU mortality. Study II: The second study aims to (1) evaluate the progression of EN in the first week of ICU stay for a caloric target of at least 20 kcal / kg (successful EN) and the association with hemodynamic and perfusion parameters in the first 48 hours of ICU stay of septic shock patients and (2) to identify which factors are associated with failure of EN in septic shock patients. Materials and Methods: Study I: A prospective observational study was performed. Ventilated adults with septic shock were evaluated at bedside upon admission, and at 12 h, 24 h, and 48 h for mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), urine output, lactate levels, mottling score (MS), capillary refill time (CRT), central-to-toe temperature gradient (TG) and norepinephrine dose. Two groups were determined: early EN (< 48 hours) and late EN (≥ 48 hours). Generalized linear models were performed. Study II: The cohort of mechanically ventilated septic shock patients were evaluated at bedside upon admission (H0), and at 12 h (H1), 24 h (H2) and 48 h (H3) for MAP, HR, urine output, lactate levels, MS, CRT, central-to-toe TG and norepinephrine dose. Two groups were stratified: NT success (NTS) (achieve target of ≥20Kcal/kg or 11kcal/kg for obese in the first ICU week) or NT failure (NTF). A generalized linear model and generalized estimating equations were performed. Results: Study I: Over a 19-month period, 141 patients were analyzed, 102 (72%) in the early EN group versus 39 (28%) in late EN group. After initial resuscitation (12 h) the late group still presented higher lactate levels, norepinephrine dose, CRT ≥ 3 secs and central-to-toe TG, while the early EN group had lower MS, vasopressor use and HR. Over 48 h, the early group maintained lower MS, lactate levels, norepinephrine dose, central-to-toe TG and CRT ≥3 secs, and higher urine output and MAP values. Early EN had a protective effect against ICU mortality (RR 0.64 95%CI (0.46 – 0.89), p=.009), although not independently of disease severity. Study II: Of the 141 septic shock evaluated, 102 [72%] achieved success in NT vs. 39 [28%] had failure in NT. At 12 h, the failure group showed more severe MS, higher lactate levels, norepinephrine dose and central-to-toe TG. Mottling score at 12 h was a predictor of NT failure (RR 1.28 95%CI [1.09-1.50], p=.003). Over 48 h, higher MS, lactate levels and norepinephrine dosage, % of patients with central-to-toe TG and CRT ≥3 secs were observed in the failure NT group and higher urine output and MAP values were observed in the success NT group. Conclusions: The data of the studies that compose this thesis suggest that early improvement (48 hours) in hemodynamic and skin perfusion parameters is associated with early EN and success in the progression of EN to a moderate caloric intake in the first week of ICU in septic shock patients. These data provide evidence to support the recommendation to initiate EN after achieving hemodynamic and perfusion goals and to proactively assess these parameters over time during implementation of NT in the intensive care setting.