Impacto do controle da glicemia no pós-operatório de cirurgia cardíaca : dados observacionais do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Abstract

Introdução: Diabetes mellitus (DM) é um fator de risco conhecido para doenças cardiovasculares, as quais são a principal causa de mortalidade nesses pacientes. Pacientes com DM têm doença arterial coronariana mais extensa e são um subgrupo com maior probabilidade de se beneficiar de procedimentos cirúrgicos ao invés de procedimentos percutâneos. A cirurgia cardíaca é um procedimento complexo, e o perfil de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca mudou significativamente nas últimas décadas, incluindo mais pacientes com DM e com múltiplas comorbidades. Estudos prévios mostram que a presença de DM está associada à maior morbimortalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Além disso, o EuroScore II é amplamente utilizado para avaliar riscos de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, embora tenha sido desenvolvido a partir de coortes europeias e sua precisão possa diferir em outros contextos clínicos. Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto do DM nas complicações pós-operatórias de cirurgia cardíaca; avaliar se o diabetes é um preditor independente de morte e MACE; avaliar se o protocolo de insulina intravenosa para correção da hiperglicemia persistente em unidade de terapia intensiva e a hemoglobina glicada pré-operatória são preditores independentes para os desfechos analisados; descrever a acurácia do EuroScore II para prever a morte e os principais eventos. Métodos: Estudo de coorte prospectiva de pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca entre 2015 e 2018 no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). A coleta de dados foi realizada antes da cirurgia, por meio da aplicação de questionário e da busca em prontuário eletrônico; e durante a cirurgia até a alta hospitalar, por meio do prontuário eletrônico. Na análise estatística, foi realizada regressão de Poisson univariada com ajuste robusto nas variâncias, adotando-se p < 0,2 para inclusão no modelo multivariado. Foram considerados significativos valores de p≤0,05. Resultados: Este estudo incluiu 541 pacientes, 241 submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, 161 cirurgias valvares e 71 procedimentos combinados. A prevalência de indivíduos com DM foi de 32%. Observou-se que os pacientes com DM eram mais velhos (idade média dos diabéticos 65,8 ± 8,8, idade média dos pacientes sem diabetes 60 ± 12,9, p <0,001), mais hipertensos (91% vs 67%, p <0,001), apresentaram mais história prévia de infarto agudo do miocárdio (35% vs 25%, p = 0,01), de acidente vascular cerebral (16% vs 11%, p = 0,04) e doença vascular periférica (8,9% vs 3,8%, p = 0,01). Quanto ao desfecho óbito, os pacientes com DM apresentaram maior mortalidade (11% vs. 4,9%, HR 2,5, IC95% 1,3-4,6 p <0,003), bem como MACE (22,4% vs. 11,8% em pacientes não diabéticos; HR 1,97; IC95% 1,3-2,9 p <0,001). Pacientes com DM também apresentaram maior incidência de infecção (22,4% vs. 11,8%, FC 1,8, IC 95% 1,2-2,66, p = 0,003) e novos episódios de fibrilação atrial (28% vs. 19,8%; HR 1,4, IC 95% 1,05-1,96, p = 0,023). O protocolo de insulina na UTI e a hemoglobina glicada> 6,5% não foram preditores para os desfechos analisados. A acurácia do EuroScore II para prever a morte foi de (AUC) 0,81 (IC 0,74-0,87) e para MACE (AUC) foi de 0,70 (IC). 0,63-0,77). Conclusão: Independentemente de todos os avanços no cuidado perioperatório, os pacientes com DM apresentaram mais comorbidades e maior morbimortalidade após cirurgia cardíaca. Cuidados focados devem ser adotadas para melhorar os resultados para esses pacientes. Hiperglicemia persistente com necessidade de protocolo de insulina na UTI e hemoglobina glicada maior ou igual a 6,5% não foram preditores independentes de morte e MACE. A capacidade preditiva do EuroScore II permaneceu adequada para morte e eventos importantes e pode ser usada para avaliação de risco pré-operatória.

Introduction: Diabetes mellitus (DM) is a known risk factor for cardiovascular disease, which is the leading cause of mortality in these patients. Patients with DM have more extensive coronary artery disease and are a subgroup most likely to benefit from surgical instead of percutaneous procedures. Cardiac surgery is a complex procedure, and the profile of patients undergoing cardiac surgery has changed significantly in the last decades, including more patients with DM and with multiple morbidities. Previous studies show that the presence of DM is associated with higher morbidity and mortality in the postoperative period of cardiac surgery. Besides that, EuroScore II is widely used to risk assess patients undergoing cardiac surgery, although it was developed from European Cohorts and its accuracy might differ in other settings. Objective:This study aimed to evaluate the impact of DM in postoperative complications of cardiac surgery; to assess whether diabetes is an independent predictor of death and MACE; to evaluate whether intravenous insulin protocol for correction of persistent hyperglycemia in intensive care unit and preoperative glycated hemoglobin are independent predictors for the outcomes analyzed; describe the accuracy of EuroScore II to predict death and major events. Methods: Prospective cohort study of adult patients undergoing cardiac surgery between 2015 and 2018 at Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Data collection was performed before surgery, through the application of a questionnaire and search in electronic medical records; and during surgery until hospital discharge, through electronic medical records. In the statistical analysis, univariate Poisson regression was performed with robust variance adjustment, adopting p < 0.2 for inclusion in the multivariate model. Significant values of p≤0,05 were considered. Results: The study included 541 patients, 241 submitted to CABG, 161 valvular surgeries, 71 combined procedures. The prevalence of individuals with DM was 32%. It was observed that patients with DM were older (mean age of diabetic patients 65.8 ± 8.8, mean age of patients without diabetes 60 ± 12.9, p < 0.001), more hypertensive (91% vs 67%, p<0,001), had more previous history of acute myocardial infarction (35% vs 25%, p = 0.01), stroke (16% vs 11%, p = 0.04) and peripheral vascular disease (8.9% vs 3.8%, p = 0.01). Regarding the death outcome, patients with DM presented higher mortality (11% diabetic patients and 4.9% in non-diabetic patients, HR 2.5, 95% CI 1.3-4.6 p< 0.003), as well as MACE (22.4% in diabetic patients and 11.8% in non-diabetic 16 patients, HR 1.97, 95% CI 1.3-2.9 p<0.001). Patients with DM also had a higher incidence of infection (22.4% vs. 11.8%, HR 1.8, CI 95% 1.2-2.66, p= 0.003) and new episodes of atrial fibrillation (28% vs. 19.8%; HR 1.4, CI 95% 1.05-1.96, p=0.023). Insulin protocol in the ICU and glycated hemoglobin > 6.5% were not predictors for the outcomes analyzed.The overall accuracy of EuroScore II to predict death was (AUC) 0.81 (CI 0.74-0.87) and for MACE (AUC) it was 0.70 (CI 0.63-0.77). Conclusion: Regardless of all advances in perioperative care, patients with DM had more comorbidities and still have a much higher morbidity and mortality following cardiac surgery. Dedicated care pathways should be pursued to improve outcomes for these patients. Persistent hyperglycemia requiring insulin protocol in the ICU and glycated hemoglobin greater than or equal to 6.5% were not independent predictors of death and MACE. EuroScore II predictive capacity remained adequate for death and major events and could be used for preoperative risk assessment.