Impacto da terapia hormonal de afirmação de gênero com testosterona no útero dos homens transgênero

Abstract

Indivíduos transgênero vivenciam uma sensação profunda e persistente de incongruência entre sua identidade de gênero e o gênero designado ao nascer, persistindo por mais de 6 meses. Esta condição acarreta sofrimento pessoal e prejuízo em diversas esferas, e indivíduos que passam pela terapia hormonal de afirmação de gênero (THAG) e pela cirurgia de afirmação sexual (CAS) podem experimentar uma melhora na qualidade de vida. O objetivo da THAG é suprimir os hormônios e as características sexuais do gênero designado ao nascimento, ao mesmo tempo em que induz características sexuais compatíveis com o gênero de identidade. A CAS, quando desejada pelo individuo, pode ser um marco significativo no processo de transição para o gênero desejado, especialmente quando o objetivo é reduzir a disforia relacionada à presença de ciclos menstruais. No que se refere à presença de sangramento de escape após o início da THAG, dados recentes sugerem que uma parte significativa dos homens transgênero experimenta interrupção do sangramento após iniciar a terapia com testosterona. Contudo, outros estudos apontam que alguns indivíduos ainda podem ter sangramento de escape mesmo após um longo período de tratamento com testosterona. No estudo 1, homens transgênero com sangramento de escape mostraram níveis mais baixos de testosterona e índice de androgênios livres em comparação ao grupo controle de indivíduos transgênero sem sangramentos cíclicos ou de escape (p=0.002 e p=0.008, respectivamente). Além disso, homens transgênero com um índice de massa corporal (IMC) mais elevado necessitaram da adição de um progestogênio, além do ajuste da dose de testosterona, para interromper o sangramento. Estudo anteriores são heterogêneos em relação aos dados histológicos do endométrio de homens transgênero em terapia com testosterona. No estudo 2, no que diz respeito à histologia uterina após THAG por uma média de 5,36 anos, a maioria dos casos apresentou um endométrio atrófico (61.8%), com uma redução significativa da espessura do endométrio induzido pela terapia com testosterona 2 (IQR, 1-2) mm. A análise imuno-histoquímica dos receptores sugere que as células epiteliais endometriais apresentam uma alta expressão dos receptores de estrogênio (RE) (90%) e receptores de progesterona (RP) (80%), e baixa de receptores de androgênio (RA) (30%). No tecido estromal, a mediana da expressão de RE, RP e RA foi mais baixa em relação à região do epitélio (60%, 70% e 25%, respectivamente). No miométrio foi observada uma expressão elevada de RP (90%) e de RE (70%), sendo a expressão mais elevada de RA (65%) observada nesta região. As evidências atuais indicam que homens transgênero podem experimentar sangramento de escape mesmo após um período em amenorreia. Além disso, podem manifestar atividade endometrial persistente apesar dos níveis de testosterona compatíveis com os valores de referência masculinos.

Transgender individuals experience a deep and persistent sense of incongruence between their gender identity and the gender assigned at birth, persisting for more than 6 months. This condition brings personal suffering and impairment in various spheres, and individuals who undergo gender-affirming hormone therapy (GAHT) and gender-affirming surgery (GAS) may experience an improvement in quality of life. The aim of GAHT is to suppress the hormones and sexual characteristics of the gender assigned at birth, while inducing sexual characteristics compatible with the gender of identity. CAS, when desired by the individual, can be a significant milestone in the transition process to the desired gender, especially when the aim is to reduce dysphoria related to the presence of menstrual cycles. Regarding the presence of breakthrough bleeding after starting GAHT, recent data suggests that a significant proportion of transgender men experience cessation of bleeding after starting testosterone therapy. However, other studies indicate that some individuals may still experience breakthrough bleeding even after a long period of testosterone treatment. In study 1, transgender men with breakthrough bleeding showed lower levels of testosterone and free androgen index compared to the control group of transgender individuals without cyclic or breakthrough bleeding (p=0.002 and p=0.008, respectively). In addition, transgender men with a higher body mass index (BMI) required the addition of a progestogen, in addition to testosterone dose adjustment, to stop bleeding. Previous studies are heterogeneous regarding the histological data of the endometrium of transgender men on testosterone therapy. In study 2, regarding uterine histology after THAG for an average of 5.36 years, the majority of cases showed an atrophic endometrium (61.8%), with a significant reduction in endometrial thickness induced by testosterone therapy 2 (IQR, 1-2) mm. Immunohistochemical analysis of the receptors suggests that endometrial epithelial cells show high expression of estrogen receptors (ER) (90%) and progesterone receptors (PR) (80%), and low expression of androgen receptor (AR) (30%). In the stromal tissue, the median expression of ER, PR and AR was lower than in the epithelial region (60%, 70% and 25%, respectively). In the myometrium, there was a high expression of PR (90%) and ER (70%), with the highest expression of AR (65%) observed in this region. Current evidence indicates that transgender men can experience spotting bleeding even after a period of amenorrhea. In addition, they may manifest persistent endometrial activity despite testosterone levels compatible with male reference values.