Do acidente à ação regressiva : uma proposta de sistemática para análise de acidentes com prensas e similares

Abstract

Acidentes de trabalho vitimam milhares de trabalhadores anualmente no Brasil, principalmente no labor que envolve máquinas e equipamentos. A prática corrente nas empresas com as investigações é atribuir a ocorrência do acidente ao comportamento inadequado do trabalhador. Os acidentes com prensas e similares quando ocorrem, geralmente, são graves ou até mesmo fatais. Para garantir que novos acidentes jamais ocorram, torna-se imperioso investigar estes acidentes de forma minuciosa, buscando principalmente os fatores latentes e não só erros atribuídos ao trabalhador, principalmente para a Auditoria Fiscal do Trabalho (AFT). Esta tem entre suas funções precípuas inspecionar os locais de trabalho, o funcionamento de máquinas e a utilização de equipamentos e instalações, averiguando e analisando situações com risco potencial de gerar doenças ocupacionais e acidentes do trabalho, bem como determinando as medidas preventivas necessárias. O objetivo geral desta dissertação foi desenvolver uma sistemática para análise de acidentes com prensas e similares, visando contribuir para melhoria das próximas análises, das informações e orientações repassadas aos administrados pelos AFT, bem como na efetividade de possíveis ações regressivas impetradas pelo Estado. A sistemática está baseada na ideia em que acidentes são consequências do contexto organizacional precário e não de comportamentos inseguros dos trabalhadores, bem como nos conceitos provenientes de falhas ativas e condições latentes, enquanto fatores causais. A metodologia foi fundamentada no modelo Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS) desenvolvido para identificar e classificar os erros humanos. Ele permitiu estudar e entender os principais problemas nos relatórios de análise de acidentes realizados pela Inspeção do Trabalho, baseando-se nas categorias e subcategorias do sistema HFACS. Na prática a construção da sistemática proposta consistiu de seis fases (diagnóstico, análise de relatórios, estruturação, verificação por pares, ajustes, aplicação), propondo-se então uma sistemática estruturada em sua totalidade em um fluxograma. Para avaliar o funcionamento da sistemática ela foi aplicada em dois casos reais, realizando ajustes e estabelecendo a versão final. Os resultados indicaram que a sistemática se mostrou flexível na adaptação a casos concretos, sendo ajustada dentro de um contexto mais próximo ao utilizado pela Auditoria Fiscal do Trabalho.

Work accidents claim the lives of thousands of workers in Brazil every year, especially in work involving machinery and equipment. Current practice in companies during investigations is to attribute the accident's occurrence to the worker's inappropriate behavior. Accidents involving presses and similar types of work are usually severe or even fatal when they occur. It is imperative to investigate these accidents thoroughly to ensure that new accidents never happen, looking primarily for latent factors and not only errors attributed to the worker, especially for the Labor Inspection Office (AFT). Among its primary functions, the Labor Inspection Office (AFT) inspects workplaces, machinery operation, equipment, and facilities, investigating and analyzing situations with a potential risk of generating occupational diseases and accidents at work and determining the necessary preventive measures. The general objective of this dissertation was to develop a system for analyzing accidents involving presses and similar types of work, aiming to contribute to improving future analyses, information, and guidance passed on to those managed by the AFT, as well as the effectiveness of possible regressive actions taken by the State. The system is based on the idea that accidents are consequences of a precarious organizational context and not of unsafe behavior by workers, as well as on the concepts of active failures and latent conditions as causal factors. The methodology was based on the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) model, which was developed to identify and classify human errors. It allowed the study and understanding of the main problems in accident analysis reports prepared by the Labor Inspection based on the categories and subcategories of the HFACS system. In practice, the construction of the proposed system consisted of six phases (diagnosis, report analysis, structuring, peer review, adjustments, and application), suggesting a system structured in its entirety in a flowchart. It was applied in two real cases to evaluate the system's functioning, adjusting and establishing the final version. The results indicated that the system was flexible in adapting to specific cases, being adjusted within a context closer to that used by the Labor Inspection.