Mortalidade e eventos clínicos perioperatórios após cirurgia cardíaca : impacto da função renal e do índice de massa corporal

Abstract

Introdução: A função renal e o índice de massa corporal (IMC) desempenham um papel importante nos desfechos pós-operatórios em cirurgias cardíacas, impactando diretamente a morbidade e a mortalidade. No entanto, a maioria dos estudos que investigaram a associação entre função renal ou IMC, especialmente no contexto do paradoxo da obesidade, com o risco de eventos perioperatórios após cirurgia cardíaca, baseou-se em bases de dados não contemporâneas, com amostras limitadas, delineamentos retrospectivos e validade externa incerta. Objetivos: O presente estudo teve como objetivo analisar a relação entre diferentes estágios da função renal (Estudo I) e do IMC (Estudo II) com a mortalidade e outros eventos clínicos perioperatórios dentro dos primeiros 30 dias após cirurgias cardíacas, em pacientes incluídos no estudo prospectivo VISION Cardiac Surgery Study. Métodos: Estudo I: Os 15.837 pacientes incluídos no estudo foram estratificados em cinco grupos de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada (eTGF) pré-operatória: Grupo 1 (>90 mL/min/1,73m²; n=5932), Grupo 2 (60 a 89 mL/min/1,73m²; n=6919), Grupo 3 (30 a 59 mL/min/1,73m²; n=2467), Grupo 4 (<30 mL/min/1,73m²; n=291, mas sem diálise) e Grupo 5 (diálise; n=227). Estudo II: Os 15.805 pacientes incluídos no estudo foram categorizados em seis grupos de acordo com o IMC pré-operatório: baixo peso (< 18,5 kg/m², n=248), peso normal (≥ 18,5 a 24,9 kg/m², n=4767), sobrepeso (≥ 25 a 29,9 kg/m², n=6230), obesidade I (≥ 30 a 34,9 kg/m², n=3163), obesidade II (≥ 35 a 39,9 kg/m², n=1007) e obesidade III (≥ 40 kg/m², n=390). Resultados: Estudo I: A mortalidade ocorreu em 481 (3%) pacientes e eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos maiores (MACCE) em 1741 (10,9%) pacientes nos primeiros 30 dias. Modelos de regressão logística multivariada, ajustados para um EuroSCORE II modificado e utilizando o Grupo 1 como referência, demonstraram aumento da mortalidade no Grupo 3 (odds ratio [OR], 2,38; intervalo de confiança [IC] 95%, 1,83-3,09; p<0,001), Grupo 4 (OR, 4,39; IC 95%, 2,86- 6,73; p<0,001) e em pacientes em diálise (OR, 4,59; IC 95%, 2,88-7,32; p<0,001). Um padrão semelhante foi observado para MACCE, mas o risco aumentado também foi detectado no Grupo 2 (OR, 1,21; IC 95%, 1,08-1,36; p=0,001). Na análise abrangendo todo o espectro da função renal, a mortalidade aumentou significativamente quando a eTGF foi inferior a 60 mL/min/1,73m², enquanto o risco de MACCE foi elevado mesmo em estágios menos graves da disfunção renal. Estudo II: Um 11 total de 478 (3%) pacientes morreram nos primeiros 30 dias. Em modelos de regressão logística multivariada, ajustados para EuroSCORE II e utilizando pacientes com peso normal como referência, observou-se um maior risco de mortalidade nos extremos do IMC (baixo peso: OR 2,26; IC 95% 1,35- 3,77; p<0,002 e obesidade III: OR 2,11; IC 95% 1,34-3,33; p<0,001). Por outro lado, pacientes com sobrepeso apresentaram menor risco de mortalidade em 30 dias, indicando uma associação protetora (OR 0,74; IC 95% 0,59-0,93; p=0,01). Pacientes obesos tiveram maior risco de desenvolver nova fibrilação atrial, infecção pós-operatória e nova insuficiência cardíaca; no entanto, apresentaram menor risco de sangramento major, internação hospitalar superior a sete dias e reoperação (todos os valores de p < 0,05). Conclusão: Nossos estudos demonstram que a deterioração da função renal foi associada a um aumento na morbidade e mortalidade dentro de 30 dias após a cirurgia cardíaca. A disfunção renal moderada a grave esteve relacionada a maior mortalidade perioperatória, enquanto estágios menos graves da disfunção renal foram associados a um aumento do risco de MACCE. As classes de IMC apresentaram prognósticos distintos dependendo do desfecho clínico avaliado. O paradoxo da obesidade foi observado na mortalidade em 30 dias, e a obesidade foi associada a um menor risco de sangramento pós-operatório, reoperação e alta hospitalar tardia.

Introduction: Renal function and body mass index (BMI) are important factor of postoperative outcomes in cardiac surgery, impacting morbidity and mortality. Most studies addressing the association of renal function and BMI, especially in the context of the obesity paradox, with the risk of perioperative events after cardiac surgery were derived from noncontemporary datasets with limited sample sizes, retrospective designs, and/or uncertain external validity. Objectives: Our aim was to investigate the relationship of different stages of renal function (Study I) or BMI (Study II) with mortality and other perioperative clinical events within 30 days after cardiac surgery in patients enrolled in the prospective VISION Cardiac Surgery Study. Methods: Study I: The 15,837 patients included in the study were divided in 5 groups according to the preoperative estimated glomerular filtration rate (eGFR): Group 1(>90 mL/min/1.73m2;n=5932), Group 2(60 to 89 mL/min/1.73m2;n=6919), Group 3 (30-59 mL/min/1.73m2;n=2467), Group 4(<30 mL/min/1.73m2;n=291, but not on dialysis) and Group 5(dialysis;n=227). Study II: The 15,805 patients included in the study were divided in 6 groups according to the preoperative BMI: underweight (< 18.5 kg/m2,n=248), normal weight (18.5 to 24.9 kg/m2,n=4767), overweight (25 to 29.9 kg/m2,n=6230), obesity I (30 to 34.9 kg/m2,n=3163) obesity II (35 to 39.9 kg/m2,n=1007) and obesity III (>40 kg/m2,n=390). Results: Study I: Mortality occurred in 481(3%) and MACCE in 1741(10.9%) patients during the first 30 days. Multivariate logistic regression models adjusted for a modified EuroSCORE II and using Group 1 as a reference demonstrated increased mortality in Group 3 (odds ratio [OR],2.38;95% confidence internal [CI], 1.83-3.09;p<0.001), Group 4 (OR,4.39;95% CI, 2.86-6.73;p<0.001) and in patients on dialysis (OR,4.59;95% CI, 2.88- 7.32;p<0.001). A similar pattern was observed for MACCE, but increased risk was also observed in Group 2 (OR,1.21;95% CI, 1.08-1.36 p=0.001). In analysis across the spectrum of renal function, mortality was significantly increased when eGFR was less than 60 mL/min/1.73m2, while increased MACCE risk was observed in less severe stages of renal dysfunction. Study II: 478 (3%) patients died during the first 30 days. In multivariable logistic regression models, adjusted for EuroSCORE II and using as reference normal weight 13 patients, we observed a higher risk of mortality at both extremes of BMI groups (underweight: odds ratio [OR] 2.26; 95% confidence internal [CI] 1.35-3.77; p<0.002 and obesity III: OR 2.11; 95% CI 1.34-3.33; p<0.001). The odds were lowest in overweight patients indicating a protective association with mortality within 30 days (OR 0.74; 95% CI 0.59-0.93; p=0.01). Obese patients had a higher risk of new atrial fibrillation, post-operative infection, and de novo heart failure; but a lower risk of major bleeding, hospital stay greater than 7 days and return to the operation room (all p values < 0.05). Conclusion: In these contemporary multicenter cohort studies, declining renal function was associated with increasing morbidity and mortality within 30-days of cardiac surgery. Moderate-to-severe renal dysfunction was associated with increased perioperative mortality; however, less severe dysfunction was associated with an increased risk of MACCE. BMI classes were associated with distinct prognosis according to each clinical outcome. The obesity paradox was observed in 30-days mortality and obesity was associated with decreased risk of postoperative bleeding, return to the operation room and late discharge.