Adesão e custos da estratégia de telemonitoramento em pacientes com insuficiência cardíaca no Brasil : análises do ensaio clinico MESSAGE-HF

Abstract

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é reconhecida como uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, impondo carga socioeconômica substancial devido ao uso de extensos recursos de saúde. O ensaio clínico MESSAGE-HF testou uma estratégia abrangente de telemedicina baseada em mensagens SMS, mas falhou em comprovar a melhora dos seus desfechos clínicos primários e secundários. A adesão à intervenção, no entanto, pode ter influenciado os resultados principais. Além disso, dados sobre os custos de um programa de monitoramento e os custos da IC no Brasil são escassos, embora sejam fundamentais na elaboração de políticas públicas eficientes. Objetivos: Avaliamos os preditores clínicos de adesão à estratégia de telemonitoramento e testamos a hipótese de que a eficácia clínica no estudo MESSAGE-HF, avaliada pela variação nos níveis de NTproBNP e por uma análise hierárquica de desfechos pela técnica de win-ratio, incorporando eventos clínicos julgados cegamente, foi influenciada por parâmetros de adesão à estratégia, definidos a priori. Também analisamos o custo de um programa de monitoramento por SMS em pacientes IC após alta hospitalar por descompensação da síndrome no Brasil e descrevemos os custos anuais destes pacientes após a admissão no hospital. Métodos: O Estudo I é uma análise dos desfechos clínicos no grupo com excelente adesão a estratégia de telemonitoramento (>80% de taxa de interação nos 30 primeiros dias da intervenção) do ensaio clínico randomizado MESSAGE – HF. O Estudo II é uma análise de custos pré-especificados do programa de telemonitoramento do MESSAGE -HF e também uma avaliação dos custos de pacientes com IC no Brasil após uma hospitalização por IC descompensada no cenário do SUS. Resultados: o Estudo I demonstrou que os pacientes com excelente adesão, um total de 263 (74.7%) do grupo intervenção (n=352), apresentaram melhores resultados clínicos com base em uma análise hierárquica em comparação com o grupo de adesão incompleta. (n=89). Os pacientes com excelente adesão tiveram uma taxa de mudança de NTpro-BNP=0,89 (IC 95% 0,65-1,23; P=0,47) e uma taxa de vitória de 1,66 (IC 95%, 1,16-2,38; P=0,005), impulsionada principalmente por vitórias em hospitalização por IC e mortes cardiovasculares. O Estudo II demonstrou que o custo por paciente no programa de telemonitoramento foi de R$ 5.717 (Int$ 2.215,89), enquanto no grupo controle o custo foi de R$ 5.571 (Int$ 2.159,30). Pacientes no programa SMS registraram custos mais altos na maioria das categorias, exceto nos custos de hospitalização, que foram menores em comparação ao grupo controle, sugerindo que o programa de telemonitoramento tendeu a reduzir os custos relacionados à hospitalização. O custo por paciente com IC foi estimado em R$ 5.644 (Int$ 2.187,59) (DP 12.676) por 180 dias, ou aproximadamente R$ 11.290 (Int$ 4.375,96) por ano. Conclusão: As análises presentes do estudo MESSAGE-HF demonstraram que os pacientes com excelente adesão à estratégia de telemonitoramento tiveram melhores resultados clínicos com base em uma análise hierárquica de win-ratio. Esses achados fortalecem a hipótese de que as intervenções de telemedicina são adequadas para subgrupos específicos de pacientes. A análise de custos do MESSAGE-HF não demonstrou diferença significativa na estratégia de SMS em comparação com o grupo controle em pacientes com IC do sistema público de saúde e descreveu dados relevantes de custo da síndrome com descrição incompleta no Brasil. Esses resultados podem ser uma base consistente para redefinir políticas públicas considerando o suporte de telemedicina e para orientar as distribuições orçamentárias de acordo com o real ônus financeiro associado à doença.

Introduction: Heart failure (HF) is recognized as a major cause of morbidity and mortality worldwide, imposing a substantial socioeconomic burden due to the use of extensive healthcare resources. The MESSAGE-HF clinical trial tested a comprehensive telemedicine strategy based on SMS messages, but failed to demonstrate improvement in its primary and secondary clinical outcomes. Adherence to the intervention, however, may have influenced the main results. Furthermore, data on the costs of a monitoring program and the costs of HF in Brazil are scarce, although they are fundamental for the development of efficient public policies. Objectives: We evaluated clinical predictors of adherence to the telemonitoring strategy and tested the hypothesis that clinical efficacy in the MESSAGE-HF study, assessed by variation in NT-proBNP levels and by a hierarchical outcome analysis using the win-ratio technique, incorporating blinded clinical events, was influenced by a priori adherence parameters to the strategy. We also analyzed the cost of an SMS monitoring program in patients with HF after hospital discharge due to decompensation of the syndrome in Brazil and described the annual costs of these patients after hospital admission. Methods: Study I is an analysis of clinical outcomes in the group with excellent adherence to the telemonitoring strategy (>80% interaction rate in the first 30 days of the intervention) of the MESSAGE-HF randomized clinical trial. Study II is an analysis of pre-specified costs of the MESSAGE-HF telemonitoring program and also an assessment of the costs of patients with HF in Brazil after a hospitalization for decompensated HF in the SUS setting. Results: Study I demonstrated that patients with excellent adherence, a total of 263 (74.7%) in the intervention group (n=352), had better clinical outcomes based on a hierarchical analysis compared with the incomplete adherence group (n=89). Patients with excellent adherence had a NTpro-BNP change rate of 0.89 (95% CI, 0.65-1.23; P=0.47) and a win rate of 1.66 (95% CI, 1.16-2.38; P=0.005), driven primarily by wins in HF hospitalization and cardiovascular deaths. Study II demonstrated that the cost per patient in the telemonitoring program was R$5,717 (Int$2,215.89), while in the control group the cost was R$5,571 (Int$2,159.30). Patients in the SMS program reported higher costs in most categories, except for hospitalization costs, which were lower compared to the control group, suggesting that the telemonitoring program tended to reduce hospitalization-related costs. The cost per patient with HF was estimated at R$5,644 (Int$2,187.59) (SD 12,676) per 180 days, or approximately R$11,290 (Int$4,375.96) per year. Conclusions: The present analyses of the MESSAGE-HF study demonstrated that patients with excellent adherence to the telemonitoring strategy had better clinical outcomes based on a hierarchical win-ratio analysis. These findings strengthen the hypothesis that telemedicine interventions are appropriate for specific patient subgroups. The cost analysis of MESSAGE-HF demonstrated no significant difference in the SMS strategy compared to the control group in patients with HF in the public health system and described relevant cost data for the syndrome with incomplete description in Brazil. These results can be a consistent basis for redefining public policies considering telemedicine support and for guiding budget allocations according to the real financial burden associated with the disease.