Relação da variabilidade da glicose com desfechos perinatais em gestantes com diabetes mellitus tipo 1 : revisão sistemática

Abstract

Introdução: O manejo do diabetes tipo 1 na gestação é desafiador. Na tentativa de atingir a normoglicemia e evitar, ao máximo, hiperglicemias, observa-se um aumento no risco de hipoglicemias e, consequentemente, maior variabilidade da glicose. Por muitos anos, medir a variabilidade da glicose não era possível, no entanto, com a ampliação do uso de monitores contínuos de glicose, isso mudou e, a partir daí, inúmeros estudos têm mostrado que objetivar uma maior estabilidade glicêmica deve fazer parte das metas de tratamento do diabetes tipo 1, dentro e fora do período gestacional, com objetivo de reduzir complicações relacionadas à doença. Objetivos: Essa revisão sistemática buscou sintetizar os dados existentes na literatura sobre parâmetros utilizados para estimar a variabilidade da glicose e sua relação com desfechos perinatais, assim como avaliar qual o melhor parâmetro de variabilidade da glicose para esse fim e estabelecer se essas métricas podem ser úteis para guiar o manejo de gestantes com diabetes tipo 1. Resultados: Foram incluídos dezenove estudos após pesquisa nas bases de dados PUBMED, EMBASE, LILACS, WEB OF SCIENCE. Uma maior variabilidade da glicose no final da gestação tem sido associada a maiores taxas de recém-nascidos grandes para a idade gestacional e, dentre as medidas estudadas, o índice J parece ter maior correlação com esse desfecho. Já a variabilidade da glicose no período inicial da gestação parece ter maior correlação com a incidência, a gravidade e o início mais precoce de pré-eclâmpsia. No entanto, não houve concordância entre os estudos que possa definir qual a melhor forma de medir a variabilidade para esse desfecho. Inúmeros estudos mostraram associação de maior variabilidade da glicose com redução da idade gestacional ao nascer. Apesar disso, essa redução não esteve associada ao aumento da prevalência de prematuridade, definida como idade gestacional ao nascer menor que 37 semanas. Os demais desfechos perinatais, como hipoglicemia neonatal e admissão em unidade de cuidados de terapia intensiva neonatal, foram poucos estudados até o momento. Medidas de variabilidade fornecidas diretamente pelos monitores de glicose, como coeficiente de variabilidade ou desvio-padrão, não tiveram relação com os desfechos estudados na maioria dos estudos. Conclusões: Diferentes formas de medir a variabilidade da glicose têm sido exploradas, no entanto, as mais utilizadas na prática clínica parecem ser pouco úteis na correlação com desfechos perinatais. As demais medidas são mais difíceis de serem calculadas, mas parecem ter maior associação com diferentes desfechos perinatais, sendo os mais estudados atualmente os desfechos de recém-nascidos grandes para a idade gestacional e pré-eclâmpsia. A heterogeneidade entre os estudos disponíveis até o momento limita a síntese quantitativa dos dados, o que impediu a realização de meta-análise, mas este parece ser mais um fator a ser avaliado e otimizado durante a gestação de pacientes com diabetes mellitus tipo 1.

Introduction: The management of type 1 diabetes during pregnancy is challenging. In the effort to maintain blood glucose levels as low as possible and avoid hyperglycemia, there is an increased risk of hypoglycemia and, consequently, greater glycemic variability. For many years, it was not possible to measure glycemic variability accurately. However, with the widespread use of continuous glucose monitors, this has changed. Since then, numerous studies have demonstrated that targeting greater glycemic stability should be one of the treatment goals for type 1 diabetes—both during and outside of pregnancy—to reduce complications related to the disease. Objectives: This systematic review aimed to synthesize existing literature on the parameters used to estimate glycemic variability and its association with maternal and perinatal outcomes. It also sought to identify which parameter best reflects this variability and to determine whether these metrics can be useful in guiding the clinical management of pregnant women with type 1 diabetes. Results: Nineteen studies were included after searching of the PUBMED, EMBASE, LILACS, and WEB OF SCIENCE databases. Increased glycemic variability in late pregnancy was associated with a higher incidence of large-for-gestational-age newborns (LGA), with the J index showing the strongest correlation with this outcome. In contrast, greater glycemic variability in early pregnancy was more closely linked to the incidence, severity, and earlier onset of preeclampsia However, there was no consensus among studies on the best parameter to assess variability in relation to preeclampsia. Several studies also reported an association between increased glycemic variability and a reduction in gestational age at birth. Nonetheless, this reduction did not correlate with a higher prevalence of prematurity, defined as birth before 37 weeks of gestation. Other perinatal outcomes, such as neonatal hypoglycemia and neonatal intensive care unit admission, have been poorly studied to date. Common metrics provided by glucose monitors, such as the coefficient of variation and standard deviation, were not consistently associated with the outcomes evaluated in most studies. Conclusions: Different approaches to measuring glycemic variability have been explored. However, the parameters most commonly used in clinical practice appear to have limited utility in predicting perinatal outcomes. Other, more complex measures, though more difficult to calculate, seem to demonstrate stronger associations with various perinatal outcomes, particularly LGA and preeclampsia. The heterogeneity of the available studies limits the possibility of a quantitative data synthesis, but glycemic variability appears to be another important factor to assess and optimize during pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus.