Avaliação hemodinâmica e ecocardiográfica na estratificação prognóstica da hipertensão pulmonar

Abstract

Introdução: A hipertensão pulmonar (HP) é uma condição grave e heterogênea, associada a elevada morbimortalidade. Embora o cateterismo cardíaco direito (CCD) seja o padrão-ouro para diagnóstico e avaliação prognóstica, parâmetros ecocardiográficos têm ganhado relevância por sua aplicabilidade não invasiva, mas sua acurácia e valor prognóstico em diferentes grupos de HP permanecem pouco estabelecidos, especialmente em populações latino-americanas. Objetivos: Este estudo tem como objetivo caracterizar, através de parâmetros clínicos, ecocardiográficos e hemodinâmicos, diferentes grupos de HP e avaliar o papel destas variáveis na discriminação de morbi-mortalidade de pacientes com HP submetidos a CCD no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). Métodos: Foram analisados retrospectivamente 299 pacientes submetidos ao CCD no ano de 2019 em um centro terciário de referência. Dados clínicos, hemodinâmicos e ecocardiográficos foram coletados, com seguimento de 36 meses para os desfechos morte, transplante ou hospitalização. Foram avaliadas correlações entre medidas invasivas e não invasivas, bem como a capacidade prognóstica de diferentes variáveis. Resultados: A coorte foi composta majoritariamente por mulheres (68,2%), com idade média de 50,2 ± 13,5 anos. Tromboembolismo pulmonar crônico (TEPCH) (40,5%) e hipertensão arterial pulmonar (HAP) (32,1%) foram os grupos mais prevalentes. Pacientes com HAP e TEPCH não tratados apresentaram maiores pressões pulmonares e resistência vascular pulmonar, enquanto aqueles com HP por doença cardíaca esquerda exibiram maiores pressões de enchimento, átrio esquerdo aumentado e pior função ventricular esquerda. Durante o seguimento, 22,7% dos pacientes faleceram, 4,3% foram submetidos a transplante cardíaco ou pulmonar e 63,5% foram hospitalizados. Entre os parâmetros invasivos, pressão atrial direita, pressão de oclusão capilar pulmonar, índice cardíaco, saturação venosa mista e índice de volume sistólico associaram-se à mortalidade, confirmando relevância prognóstica destas variáveis para outros grupos de HP, além da HAP. Do ponto de vista não invasivo, a ecocardiografia foi capaz de diferenciar HP pré-capilar da pós-capilar e revelou que parâmetros de função ventricular direita, especialmente o tricuspid anular plane systolic excursion (TAPSE) e fractional area change (FAC), estiveram fortemente associados a pior prognóstico. Ademais, a razão TAPSE/PSAP ≤0,19 configurouse como preditor independente de pior prognóstico em HAP, CTEPH e na HP por doença cardíaca esquerda, correlacionando-se moderadamente com a resistência vascular pulmonar. Conclusões: O CCD é uma ferramenta importante para classificação e estratificação de risco, com uma elevada taxa de eventos clínicos entre aqueles que realizaram CCD por indicação clínica. O ecocardiograma transtorácico é capaz de fornecer informações complementares aos dados clínicos e hemodinâmicos na caracterização e estratificação prognóstica nesses pacientes. A ecocardiografia parece ter um papel relevante em diferenciar formas pré e pós-capilares além de oferecer parâmetros prognósticos relacionados ao desempenho contrátil e acoplamento ventrículo-arterial em todos os grupos de HP. Esses resultados reforçam a aplicabilidade de métodos invasivos e não invasivos em conjunto, ampliando as perspectivas de avaliação e manejo da HP em cenários de prática clínica e em contextos com recursos limitados.

Introduction: Pulmonary hypertension (PH) is a severe and heterogeneous condition associated with high morbidity and mortality. Although right heart catheterization (RHC) remains the gold standard for diagnosis and prognostic assessment, echocardiographic parameters have gained increasing relevance due to their non-invasive applicability. However, their accuracy and prognostic value across different PH groups remain insufficiently established, particularly in Latin American populations. Objectives: This study aimed to characterize different PH groups using clinical, echocardiographic, and hemodynamic parameters, and to evaluate the role of these variables in morbimortality discrimination of patients with PH undergoing RHC at the Heart Institute of the Hospital das Clínicas, University of São Paulo (InCor-HCFMUSP). Methods: A retrospective analysis was conducted on 299 patients who underwent CCD in 2019 at a tertiary referral center. Clinical, hemodynamic, and echocardiographic data were collected, with a 36-month follow-up for the outcomes of death, transplantation, or hospitalization. Correlations between invasive and non-invasive measures, as well as the prognostic performance of different variables, were assessed. Results: The cohort consisted predominantly of women (68.2%), with a mean age of 50.2 ± 13.5 years. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH, 40.5%) and pulmonary arterial hypertension (PAH, 32.1%) were the most prevalent groups. Patients with PAH and untreated CTEPH presented with higher pulmonary pressures and pulmonary vascular resistance, whereas those with PH due to left heart disease exhibited higher filling pressures, larger left atrial size, and worse left ventricular function. During follow-up, 22.7% of patients died, 4.3% underwent heart or lung transplantation, and 63.5% were hospitalized. Among invasive parameters, right atrial pressure, pulmonary artery wedge pressure, cardiac index, mixed venous oxygen saturation, and stroke volume index were associated with mortality, confirming their prognostic value beyond PAH. From a non-invasive perspective, echocardiography was able to differentiate pre-capillary from post-capillary PH and identified right ventricular function parameters – particularly tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) and fractional area change (FAC) – as strong predictors of adverse outcomes. Moreover, a TAPSE/PASP ratio ≤0.19 was an independent predictor of poor prognosis in PAH, CTEPH, and PH due to left heart disease, showing a moderate inverse correlation with pulmonary vascular resistance. Conclusions: RHC is an important tool for classification and risk stratification, with a high rate of clinical events among those who underwent RHC for clinical indication. Transthoracic echocardiography can provide complementary information to clinical and hemodynamic data in the characterization and prognostic stratification of these patients. Echocardiography appears to play a relevant role in differentiating pre and post-capillary forms, in addition to offering prognostic parameters related to contractile performance and ventricle-arterial coupling in all PH groups. These results reinforce the applicability of invasive and non-invasive methods combined, broadening the perspectives for the evaluation and management of PH in clinical practice settings and in resource-limited contexts.