Prevalência de hipertensão arterial sistêmica no brasil e manejo usual da doença na atenção primária

Abstract

Introdução Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é atualmente definida pela média de pressão arterial (PA) de consultório maior ou igual a 140/90 mmHg em ao menos duas aferições rea-lizadas em duas ou mais consultas. É conhecido fator de risco para doença cardiovascular, explicando cerca de metade dos casos de acidente vascular encefálico e de doença arterial coronariana. Também é notório contundente o acúmulo de evidências que apontam para correlação positiva entre os níveis pressóricos arteriais e o risco para eventos cardiovascula-res. Estimativas internacionais revelam o aumento na prevalência de HAS no mundo, apesar de, paradoxalmente, ter ocorrido aparente redução na média de PA sistólica nas úl-timas décadas. Segundo projeções publicadas, até 2025, 1,17 bilhão de pessoas serão por-tadoras de HAS, sendo que três quartos delas viverão em países em desenvolvimento e os idosos serão os mais acometidos. Mesmo assim, há carência de dados de prevalência da doença no mundo em desenvolvimento, inclusive no Brasil, e, sobretudo entre os idosos. Em nosso país, não existem estudos com amostras representativas da nação que tenham avaliado a frequência de HAS por meio de aferição de PA. O impacto da HAS sobre a saúde da população e seus desdobramentos econômicos, apesar de serem, presumivelmente, substanciais, nunca foram estimados de forma ampla assumindo a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). Existem estimações de custos diretos associados ao tratamento farmacológico da doença, provenientes de raras avalia-ções econômicas realizadas e de bancos de dados administrativos como o DATASUS. No entanto, as próprias análises de custo-efetividade se limitam ao estudo da eficiência do tra-tamento medicamentoso no controle ou redução da PA. Não há, portanto, conhecimento, no cenário nacional, a respeito da custo-efetividade das diferentes intervenções disponíveis no tratamento da HAS sobre prevenção de doença cardiovascular ou morte. Também não se conhece em profundidade o status quo do tratamento da HAS na atenção primária brasilei-ra, ou seja, as práticas usualmente empregadas no manejo ambulatorial dos pacientes hi-pertensos atendidos pelo SUS. O status quo é o caso-base contra o qual, idealmente, nas tecnologias ou programas de saúde deveriam ser comparados antes de se decidir pela sua incorporação, ou não, no Sistema. As dificuldades normalmente encontradas durante a realização de avaliações eco-nômicas em saúde – instrumento de pesquisa maior das avaliações de tecnologia em saúde – costumam ser fruto não do excesso, mas da escassez de informações necessárias para condução dessas análises. Com isso em mente, o presente trabalho pretende auxiliar na ampliação do conhecimento de parâmetro indispensável para o planejamento em saúde pública e estimativa de ônus econômico da HAS: a prevalência de doença; e ainda traçar um panorama da real assistência dispensada aos indivíduos hipertensos no âmbito da atenção primária brasileira. Métodos Três revisões sistemáticas foram delineadas para responder as seguintes questões de pesquisa: i) qual a prevalência nacional de HAS em adultos e o comportamento da mesma 14 nos últimos 30 anos? i) qual a prevalência nacional de HAS em idosos? iii) como os hiperten-sos são usualmente manejados na atenção primária brasileira? Foram empregadas as bases de dados do PubMed, Embase, Biblioteca Virtual em Saúde, LILACS, Scielo e o Banco de Teses da CAPES. Busca manual entre as referências dos artigos encontrados e busca por trabalhos publicados em congressos nacionais de cardiolo-gia também foram realizadas. Não se aplicou nenhuma restrição de língua. Estudos de coorte ou transversais de base populacional, realizados a partir de 1980 e realizados em amostras probabilísticas eram elegíveis para as análises. Para o estudo do manejo usual da HAS na atenção primária, trabalhos conduzidos com amostras oriundas de Unidades Básicas de Saúde e centros de referência ligados ao SUS também foram incluídos. Para as meta-análises, foi utilizado modelo de efeitos aleatórios. Meta-regressão foi usada para avaliar o comportamento da prevalência de HT ao longo do tempo. Resultados A prevalência de hipertensão arterial pelos critérios do JNC (BP ≥140/90 mmHg) em 1980, 1990 e 2000 foram 36,1 (IC 95% 28,7–44,2), 32,9% (29,9–36,0%) e 28,7% (26,2 – 31,4%), respectivamente (P <0,001). Em 2000, as estimativas de prevalência por autorrelato de hipertensão em inquéritos telefônicos foi de 20,6% (19,0–22,4%) e em inquéritos domici-liares foi de 25,2% (23,3–27,2%). Entre os idosos, a prevalência de HT para o período de 1980 a 2010, segundo os cri-térios JNC, foi 68,0% (65,1–69,4%). Em 2000, a prevalência pelos mesmos critérios foi de 68,9% (64.1–73.3%). Prevalência autorreferida através de visitas domiciliares foi 49,9% (46,8–51,2%) e por meio de inquéritos telefônicos foi 53,8% (44,8–62,6%). Indivíduos hipertensos tinham em média 2,6 consultas médicas por ano e metade afirmou ter usado os serviços do SUS na maioria das vezes. Três quartos estavam usando ao menos um anti-hipertensivo e um terço dos indivíduos estavam em uso de duas medicações. Diuréticos tiazídicos (18,2%) e inibidores de enzima conversora de angiotensina (16,2%) foram os medicamentos mais frequentemente utilizados em monoterapia e combi-nados um com o outro (14,9%). Aproximadamente um terço dos hipertensos foram subme-tidos a medidas de colesterol total, triglicerídeos, glicemia de jejum e creatinina sérica nos últimos 12 meses. Fumantes representaram 21,7% de indivíduos com hipertensão e 13,5% de hipertensos eram também diabéticos. Conclusões A prevalência de HAS no Brasil parece ter diminuído 6% nas últimas três décadas, mas ainda é aproximadamente 30%. Prevalência de hipertensão arterial é elevada entre os idosos, e há considerável subestimação da prevalência da doença através de avaliações por autorrelato. Nossa meta-análise foi uma maneira alternativa para estabelecer a prevalência de HAS no Brasil, é necessária para avaliar o ônus da doença e implantar programas de saú-de custo-efetivos. No entanto, estudo de prevalência com amostra representativa nacional é necessário para confirmar as estimativas e determinar prevalências mais precisas para populações específicas. Mais informações sobre manejo de hipertensão dentro da configuração brasileira de atenção primária são necessárias. No entanto, nossa revisão alcançou seus objetivos de des-crever aspectos relevantes da atenção primária usual no Brasil. Futuras avaliações econômi-cas são necessárias para analisar a custo-efetividade de futuras de diretrizes clínicas frente ao status quo.

Introduction Hypertension (HT) is currently defined by the mean office blood pressure (BP) of 140/90 mmHg or greater in at least two measurements made in two or more visits. It is known risk factor for cardiovascular disease (CVD), explaining about half of the cases of stroke and coronary artery disease. There is also a considerable body of evidence pointing to positive correlation between BP levels and the risk for cardiovascular events. International estimates reveal an increase in prevalence of HT in the world, although, paradoxically, there has been apparent reduction in average systolic BP in recent decades. According to published projections, until 2025, 1.17 billion people will have high blood pres-sure, three-quarters of those with HT will be living in developing countries, and the elderly will be the most affected. Even so, there is a lack of data on prevalence of the disease in the developing world, including in Brazil, and especially among the elderly. In our country, there are no studies with representative samples of the nation that have assessed the prevalence of HT through BP measurements. The impact of HT over the health of our population and its economic consequences, even though they are, presumably, substantial, were never broadly evaluated assuming the perspective of the Brazilian Unified Health System (SUS). There are estimates of direct costs associated with the pharmacological treatment of the disease from rare economic evalua-tions and administrative databases as the DATASUS. However, cost-effectiveness analyses were limited to the assessment of the efficiency of the medical therapy over BP reduction or control. Therefore there is no information, on a national basis, regarding the cost-effectiveness of various available interventions for HT treatment on CVD prevention and mortality. Also, there is no in-depth knowledge of the status quo of HT treatment in primary care, that is, the standard of care usually provided by the SUS in the outpatient manage-ment HT. The status quo is the base-case scenario against which, ideally, any new technolo-gy or health program should be compared before deciding for its incorporation, or not, into the healthcare system. The difficulties frequently encountered during the undertaken of health economic evaluations – the main research tool for health technology assessments – are the result not of excess, but of scarcity of information necessary to carry these analyses. Bearing that in mind, the present work aims to assist in the expansion of knowledge of an essential param-eter for public health planning and economic burden of disease estimation: the prevalence of HT; and still, draw a panorama of the real assistance provided to hypertensive subjects within the framework of primary health care. Methods Three systematic reviews were outlined to answer the following research questions: i) what is the national prevalence HT in adults and the trends of this prevalence over the last 30 years? i) what is the national prevalence of HT among the elderly? iii) how the hyperten-sive patients are usually managed in the primary care setting in Brazil? The PubMed, Embase, Virtual Health Library, LILACS, Scielo, and the CAPES Theses databases were employed for searches. Manual search inside references of the articles and search for works published in national cardiology meetings also were held. We did not apply any language restriction. Population-based cohort or cross-sectional studies with probabilistic samples were eligible for the analyses. For the usual management HAS in primary care study, works car-ried-out on samples from primary health units or reference centers affiliated to the SUS were also included. For the meta-analyses, random effects model was used. Meta-regression was used to evaluate the trends of HT prevalence over time. Results The prevalence of hypertension by the JNC criteria (BP ≥140/90 mmHg) in the 1980’s, 1990’s and 2000’s were 36.1% (95% CI 28.7–44.2%), 32.9% (29.9–36.0%), and 28.7% (26.2 – 31.4%), respectively (P <0.001). In the 2000’s, the pooled prevalence estimates of self-reported hypertension on telephone inquiries was 20.6% (19.0–22.4%), and of self-reported hypertension in home surveys was 25.2% (23.3–27.2%). Among the elderly, the prevalence of HT for the period from 1980 to 2010, according to the JNC criteria, was 68.0% (95% CI 65.1%–69.4%). In the 2000’s, prevalence following the same criteria was 68.9% (95% CI 64.1%–73.3%), whereas self-reported prevalence through household surveys was 49.0% (95% CI 46.8%–51.2%) and through telephone surveys was 53.8% (95% CI 44.8%–62.6%). Hypertensive individuals had on average 2.6 medical appointments per year and half stated using the Brazilian public healthcare services most of the time. Three quarters were using al least one blood pressure medication and a third of individuals were in use of two drugs. Thiazide type diuretics (18.2%) and angiotensin-converting enzyme inhibitors (16.2%) were the most often used medications in single-drug therapy and combined with each other (14.9%). Approximately one third of hypertensives were tested for total serum cholesterol, triglycer-ides, fasting plasma glucose, and serum creatinine in the last 12 months. Current smokers accounted for 21.7% of subjects with hypertension and 13.5% of hypertensives were also diabetics. Conclusions The prevalence of hypertension in Brazil seems to have diminished 6% in the last three decades, but it still is approximately 30%. Prevalence of hypertension is high among the elderly and there is considerable underestimation of disease prevalence through self-reported estimates. Our meta-analysis was an alternative way to establishing the hyperten-sion prevalence in Brazil, which is necessary to assess the hypertension burden and to im-plement cost-effective interventions. Nonetheless, a nationwide prevalence study is still needed to confirm the estimates and determine more accurate rates for specific popula-tions. More information on hypertension management inside the Brazilian primary care setting is still needed. Nonetheless, our assessment achieved its goals of describing relevant aspects of usual primary care in Brazil. Future economical evaluations are needed to assess forthcoming clinical guidelines’ cost-effectiveness over the status quo.