Perfil de notificações de erros relacionados a medicamentos em um hospital geral da região sul do país

Abstract

Introdução: o processo de uso e administração de medicamentos, especialmente no ambiente intra-hospitalar, está relacionado à ocorrência de erros e eventos adversos, impactando diretamente na segurança do paciente e acarretando em custos ao sistema de saúde. A implementação de medidas de segurança pode resultar em melhorias no atendimento ao paciente e na qualidade dos serviços de saúde. O objetivo deste estudo foi avaliar as notificações de erros relacionados a medicamentos. Metodologia: estudo descritivo realizado em um hospital escola de referência para a região sul do país. Análise retrospectiva, que utilizou dados de notificações espontâneas realizadas no período de janeiro a dezembro de 2017 Os erros foram categorizados segundo o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP). Resultados: foram analisados 626 erros relacionados a medicamentos notificados por profissionais de forma espontânea. A categoria C foi a mais notificada (51,2%). A etapa da administração do medicamento foi observada em 278 das notificações (44,40%). Os erros mais notificados relacionados a administração do medicamento foram de dose (13,31%), a administração em paciente errado (12,59%) e a administração em horário incorreto (11,51%). Porcentagens menores estão relacionadas a outros tipos de erros. Conclusão: neste estudo, evidenciou-se que 86% dos erros relacionados a medicamentos notificados não apresentaram dano ao paciente. O presente estudo demonstra a importância de possuir um sistema informatizado de fácil acesso aos profissionais que possa contribuir de forma contínua com a segurança do paciente.

Introduction: the process of using and applying medication in a hospital environment is tied to the occurrence of medical mistakes and adverse events, directly impacting patient safety and costs within the health system. Therefore, the implementation of related measures improves patient care and the quality of health services. This research aimed at evaluating notifications of medication-related mistakes in a hospital environment. Methodology: this is a descriptive study carried out in a school hospital in Southern Brazil. It is a retrospective analysis, approaching the time period between January and December 2017, of spontaneous notifications of medical error through the Operational Strategy Management (GEO), available on the hospital‟s intranet. The errors were categorized according to the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP),Results: 626 medication-related errors were analysed (which generated spontaneous notifications) through the GEO. With category C being the most frequently notified (51,2%), followed by category B (31,31%). Medication corresponds to 278 notifications (44,40%). At this point, 13,31% of incidents belong to dose omission; 12,59% to administering the dose to the wrong patient and 11,51% to the wrong time of administration. Smaller percentages are related to other types of errors. Conclusion: in this research, it was evident that 80% of medication-related errors that were notified did not cause damage to the patient. The present work shows the importance of attaining a computerized and easily accessible system that can contribute continuously to patient safety.