Relação da inadequação nutricional com a mortalidade em pacientes criticamente doentes

Abstract

A doença crítica representa um estado de estresse catabólico, o qual é produzido pela resposta inflamatória sistemica. A doença crítica é entendida em diferentes estágios: (1) fase aguda que é composta por dois períodos: período inicial (1-3 dias), que se caracteriza por instabilidade metabólica e aumento severo do catabolismo, e período tardio (2-4dias), que reflete em perda muscular significativa e estabilização dos distúrbios metabólicos. E a fase tardia (pósaguda) segue com a melhora da inflamação, estado catabólico e internação prolongada e reabilitação. Todo esse processo resulta pode resultar em piores desfechos como maior tempo de internação no Centro de Tratamento Intensivo (CTI), riscos de infecções, tempo de uso de ventilação mecânica, óbito entre outros. Neste sentido, a importância da nutrição no doente crítico é cada vez mais reconhecida, principalmente em pacientes com longa permanência em CTIs que requerem suporte especial por este estado de catabolismo severo. De fato, a desnutrição é uma manifestação clínica frequente neste grupo de pacientes e, esse quadro pode ser agravado pela presença do risco nutricional e da inadequação da terapia nutricional. O risco nutricional deve ser avaliado para realização de intervenções nutricionais precoces. O Nutrition Risk in the Critically ill (NUTRIC) é um instrumento de triagem nutricional desenvolvida especificamente para pacientes críticos e avalia critérios como idade, escores de gravidade de doença - Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II (APACHE II) e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), número de comorbidades, dias de internação prévios à admissão no CTI e níveis séricos de interleucina 6 (IL- 6). O instrumento foi revalidado retirando do escore final as medidas da IL-6, denominada então de NUTRIC modificado (NUTRIC-m). Diversos estudos já vêm demonstrando que o alto risco nutricional, identificado pelo NUTRIC, está associado ao maior risco de desfechos clinicos desfavoráveis, dentre eles, a mortalidade. Em relação a terapia nutricional, o fornecimento adequado de nutrientes, conforme o quadro clínico e fase da doença crítica, evita complicações, reduz perda de massa magra e pode melhorar desfechos negativos. A tolerância 10 metabólica deve ser considerada, onde a inflamação na fase aguda ou anabolismo na fase pós- aguda podem incluir riscos dependendo do aporte calórico- proteico ofertado. O início precoce, entre 24 e 48 horas de internação é indicado, sendo um dos principais motivos a integridade funcional e trofismo do trato gastrointestinal. A recomendação ideal de calorias e proteínas na doença crítica ainda é bastante discutida, principalmente em relação as fases da doença. As diretrizes internacionais e nacionais, sugerem, em geral, um aumento lento e progressivo das metas calóricas e proteicas, levando em consideração sempre o quadro clínico e tolerância do paciente. No entando, as recomendações ideais das ofertas de calorias e proteínas durante as fases da doença crítica ainda são bastante discutidas, seus riscos, benefícios bem como a importância da adequação da terapia nutricional. Neste sentido, realizamos um estudo de coorte prospectivo em pacientes críticos com suporte nutricional exclusivo por via enteral, nos primeiros 10 dias de admissão em uma CTI. Os principais objetivos foram avaliar a relação, na fase aguda (período inicial e tardio) do consumo calorias e proteínas e sua adequação nutricional com: (1) o risco nutricional, identificado pelo NUTRIC-m, e, (2) com a mortalidade em um período de 30 dias.