Erros de medicação : revisão das ocorrências em hospitais brasileiros

Abstract

O medicamento é a principal arma na terapêutica médica. Os erros de medicação são caracterizados por eventos evitáveis que resultam em uso inapropriado do medicamento com dano, ou não, ao paciente. O processo de medicação em hospital é dinâmico e descentralizado contando com envolvimento da equipe médica, farmacêutica e de enfermagem. O trabalho apresentado trata-se de uma revisão bibliográfica em banco de dados eletrônicos no que diz respeito a erros de medicamentos em hospitais brasileiros. Foram identificadas publicações apontando prevalência de erros de omissão de dose, erro na dose, na velocidade de infusão, na via de administração e na prescrição. As dificuldades que cercam a prescrição do medicamento foi o ponto em comum das publicações sendo as prescrições manuais a maior causa de erro. A heterogeneidade das rotinas e recursos nos diferentes hospitais estudados dificulta a identificação de outras falhas comuns no processo de medicação. A implementação de prescrição eletrônica, a educação continuada multidisciplinar e a atuação do farmacêutico na prática clinica são indicados como recursos para minimizar e evitar os erros de medicação.

The medicament is the principal weapon in the medical therapy. The medicament errors are characterized by avoidable events that result in a inappropriate use with damage, or not, to the patient. The process of medication in the hospital is dynamics, decentralized including the medical, pharmaceutical and nursing staff. The work here presented brings a review in a electronic database related to medication errors in Brazilian hospitals. Were identified publications pointing prevalence of omission, amount, infusion velocity, route of administration and prescriptions errors. The difficulties that rounds the prescription of the medicament were the common point in all the publications and the manual prescription was the bigger cause of errors. The heterogeneity of the routines and resources in the different studied hospitals difficult to identify other common failures in the medication process. The implementation of the electronic prescription, the continued multidisciplinary education and the involvement of the pharmacist in clinical practice are indicated as resources to minimize and avoid medication errors.